尿毒症是如何分期的？

2021年1月27日发(作者：范鼎华)
慢性肾衰可分为以下四个阶段：
(1)
肾功能代偿期；
(2)
肾功能 失代偿期；
(3)
肾功能衰竭期
(
尿毒症
前期
)
；
(4)
尿毒症期。

(
表
1)
。

表
1
我国
CRF
的分期方法
(
根据
1 992
年黄山会议纪要
)
CRF
分期

肌酐清除率（
Ccr
）

血肌酐（
S
cr
）

说明


（
ml/min
）

（
umol/l
）

（
mg/dl
）


肾功能代偿期

50~80
133~177
1.5~2.0
大致相当于
CKD2
期

肾功能失代偿期

20~50
186~442
2.1~5.0
大致相当于
CKD3
期

肾功能衰竭期

10~20
451~707
5.1~7.9
大致相当于
CKD4
期

尿毒症期

<10
≥707

≥8

大致相当于
CKD5
期

注：肌酐分子量为
113
，血肌酐的单位互换系数为
0.0113
或
88.5
如
:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈ 133μmol/l
或
1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/ l

晚近美国肾脏病基金会
K/DOQI
专家组对慢性肾脏病
(chronic kidney diseases
，
CKD)
的分期方
法提出了新的建议。表
2
表
2
美国
KDOQI
专家组对
CKD
分期方法的建议

分期

特征

GFR
水平

防治目标－措施

（
ml/min/1.73m
）

1

肾损害伴
GFR
正常或升高

≥90

CKD
诊治；
缓解症状；
延缓
CKD
进展

2

肾损害伴
GFR
轻度降低

60-89 评估、
延缓
CKD
进展；
降低
CVD
患病风险

3

GFR
中度降低

30-59
减慢、延缓
CKD
进展；评估、
治疗并发症

4

GFR
重度降低

15-29
综合治疗；透析前准备

5

E
SRD
（终末期肾病）

<15
如出现尿毒症，
需及时替代治疗
*
*
注：透析治疗的相对指征为< br>GFR8
－
10ml/min
，
绝对指征为
GFR<6ml/ min
；但对晚期糖尿病肾
病，则透析治疗可适当提前至
GFR10
－
15ml/min
。

显然，
CKD
和
CRF
的 含义上有相当大的重叠，
CRF
主要代表
CKD
患者中的
GFR下降的那一
部分群体。

病因及发病机制

CRF
的病因主要有：

1)

肾小球病变：原发性 与继发性肾小球肾炎
(
如
IgA
肾病、
局灶节段性肾小球硬化症、< br>糖尿病
肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等
)
；

2)

肾小管间质病变
(
慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性 肾病等
)
；

3)

肾血管病变；

4)

遗传性肾病
(
如多囊肾、遗传性肾炎
)
等。

在发 达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为
CRF
的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在
CRF
各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧 肾动脉狭
窄或闭塞所引起的
“
缺血性肾病
”(ischemic nephropathy)
，在老年
CRF
的病因中占有较重要的地位。

病理生理

慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局。尽管
CRF发生的病因不同，但当疾病发展到
一定阶段时，其介导慢性肾功能衰竭进展却存在一些共同的机制： 各种病因导致
CKD
，引起肾脏损
害，肾单位功能丧失、数量减少，为了弥补肾单位功 能和数量的不足，维持正常的生理功能，健存的
肾单位会出现
“
代偿适应现象
”
，使其
“
工作负荷
”
加重。长时间的高负荷代偿，使越来越多的健 存肾单
位逐渐受到损害，
GFR
渐进性下降。一旦
GFR
降至正常的
25%
左右，上述恶性循环已经形成，即
使解除原发疾病的始动因素，也不可避免地发 生终末期肾衰，进入
CRF
尿毒症期。因此慢性肾功能
衰竭的及早发现、其危险因素的 早期检查、及早干预对减少和延缓慢性肾功能衰竭发生、
发展至关重
要。

临床表现

在
CRF
的不同阶段，其临床表现也各不相同。在
CRF
的代偿期和失代偿早期，病人可以无任
何症状，或仅有乏力、腰酸、
夜尿增多 等轻度不适；
少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫
血。此期患者如及早发现、
及早干预可使其预后得到明显改善，但此类患者常常因临床表现较轻而未
加以重视，导致诊断及治疗的 延误；

CRF
中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高 钾血症、消化道出
血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

水、电解质、酸碱代谢紊乱

慢性肾衰时，
酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊 乱相当常见。
在这类代谢紊乱中，
以代谢性酸中
毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。< br>
(1)

代谢性酸中毒，在部分轻中度慢性肾衰
(GFR>25 ml/min
，或血肌酐
<350μmol/l)
患者中，部
分患者由于肾小 管分泌氢离子障碍或肾小管
HCO3-
的重吸收能力下降，因而发生肾小管性酸中毒。
当
GFR
降低至
<25ml/min(
血肌酐
>350μmol/l )
时，肾衰时代谢产物如磷酸、
硫酸等酸性物质因肾的排
泄障碍而潴留，可发生
“
尿毒症性酸中毒
”
。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，但如动脉血
HCO3-<15 mmol/L
，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

(2)

水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能 不全时，肾脏对钠
负荷过多或容量过多，适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或< br>/
和体腔积液，