常用降压药的临床应用

2021年1月27日发(作者：慕湘)


























常用降压药的临床应用


1
降压药使用的一般原则：




1.1
目前，国际上推荐小剂量联合用药的原则。
其结果应使降压效果增强，而副作 用减少。如：
ACEI +
利尿剂；
ARB+
利尿剂；
ACEI + DCAs(dihydropyridine

calcium

channel

antagonist)
；
β
-RB +
利尿剂…等。




1.2
用最小的剂量 达到效果和最小的副作用。
大多数药物存在剂量
—
效应关系，
产生
5 0%
最大效应的药
物剂量称之为
ES
50
。未达
ES
50
时的药物无副作用或副作用很小；超过
ES
50
副作用迅速多。




2
利尿剂：






2.1
对于无并发症的高血压患者，
HCTZ
作为一 线治疗药物。但对于
DM
及肾功能中度损害者，应
慎用。







2.2
氯噻酮药效较
HCT Z
高
50%
—
75%
。老年人
HCTZ
起始量为< br>12.5mg
，年轻患者为
25mg
，最
大剂量
50mg。氯噻酮：老年人
6.25mg
，年轻者
12.5mg,
最大
2 5mg
。







2.3
若
GFR
≤
20ml/min
或
Scr
≥
2mg/dl
时
HCTZ
无效，应选择髓攀利尿剂。





3
β
—
RB
：






3.1
据
β
—
RB
的作用不同分类：








⑴

选择性及

非选择性
β
1
—
RB
：








⑵

亲脂性（噻吗洛尔及美托 洛尔）及亲水性
β
—
RB
（阿替洛尔和艾司洛尔）
。前者更易穿透血 脑
屏障，更易产生
N
系统副作用。








⑶

无内源性拟交感性（
ISA
）及有
ISA
的
β
—
RB
。前者才能降低静息HR
、心输出量、心排出量
和血压；而后者上述作用甚微，无心脏保护作用。








⑷

同时具有
α
及
β
RB
的作用：卡维地洛和拉贝洛尔

.






3.2
β
—
RB
降低尿蛋白的机理：









临床
发现，对于
DM
合并高血压患者在使用
ACEI
或
ARB
的同时，给予
β
—
RB
（卡维地洛或美
托洛尔）
，
可降低尿蛋白。
机理：DN
患者在
GFR
正常时，
就存在交感神经活性增强，
随着GFR
逐渐下降，其活性会进一步增强；儿茶酚胺可调节足突细胞的功能。
β
—< br>RB
通过使肾小球旁
器的
RAAS
活性下降，并使肾内足突细胞、系膜 细胞及
PT
上皮细胞的
RAAS
活性下降，产生
非降压依赖性的将降 尿蛋白作用。









所以，在高血压或
DM
患者，使用了足量
ACEI
或
ARB
后，尿蛋白仍下降不明显时，可联合使
用
β
—
RB
。






4 CCBs:







4.1 CCBs
的分类：










所 有
CCBs
均选择性作用于
L
型钙通道，药物在受体的
α
1
亚单位结合。根据药物在
α
1
单位多
肽链结合位点的不同，将
CCBs
分为三个亚类：










⑴

DCAs
（
dihydropyridine

calcium

antagonists
）类：包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、
非洛 地平、拉西地平、伊拉地平等。











⑵

笨噻氮唑（苯硫窧类）

类：地尔硫卓、克伦地平、二氯呋利等。










⑶苯烷胺类：

维拉帕米、加洛帕米等。











⑵

+
⑶亦称
NDCAs








4.2

DCAs
及
NDCAs
的不同药理作用：











4.2.1
NDCAs
：该类
药物与
L
型钙通道结合更紧密，能显著降低窦房结 心律及房室传导速度，
降低心脏收缩性，适应于无传导异常的室上性心动过速。











4.2.2

DCAs :
的
治疗量无上述作用
。但
动脉舒张作用比
NDCAs
更强，静脉扩张作用较弱，而
外周水肿的 副作用多为静脉扩张引起。










4.2.3 CCBs
的临床适应症：













⑴

老年性高血压、单纯收缩期高血压、黑人高血压降压

效果好。













⑵
对糖代谢及脂代谢无不良影响，对靶 器官有保护作用。故适应于有冠心病高危因素和糖尿
病患者。













⑶

不
推荐用于心力衰竭、
MI
及高血压急症。











4
.2.4 CCBs
的药动学与临床的关系：



















⑴

与首过消除的 关系：大多数
DCAs
首过消除强，如维拉帕米、地尔硫卓、硝本地平半衰
期短，应< br>2
—
3
次
/
天给药。而氨氯地平、非洛地平肝脏首过消除弱， 可
qd
给药。










⑵

氨氯地平的特殊作用；可激活
NOS
；异构体增强雷米扑利的作用。





⑶

与其他药物的相互作用：








CCB
主要被细 胞色素
P450
家族酶
CYP3A
降解为无活性或低活性的产物。








维拉帕米或地尔硫卓与地高辛联用时，后者的血浓度可增
40%--90%
；








利福平和苯妥因均为CYP3A4
的诱导剂，
可降低地尔硫卓、
维拉帕米的血浓度；
CYP3 A4
的抑制剂甲氰米胍

则使
CCB
血浓度升高。另外，
C CB
使
CsA
浓度升高。

5

ACEI
、
ARB
（略）
。

6
α
1
—
RB
：



这类药包括：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。其药理作用如下：




⑴

选择性地阻断去甲基肾上腺素与组织的
α
1
肾上腺素受体结合，血管平滑肌松弛。


⑵
抑制去羟肾上腺素导致的前列腺组织痉挛，故高血压合并前列腺肥大的老年患者可单用
此药。


⑶

降脂、改善
IR
。













⑷

乌 拉地尔可降低心脏前后负荷，
HR
及平均动脉压无明显变化，因此，适用于
AMI并发的
急性左心衰，也是老年充血性心衰安全有效的血管扩张药。


7
联合用药：


7.1 JNC7
联用
2
种降压药的指症：


⑴

患者血压较理想血压高出
20/10mmHg
以上。


⑵

无合并症的Ⅱ期高血压，即
BP≥
160/100mmHg
。


⑶

合并糖尿病或慢性肾脏疾病，
BP
≥
160/90mm Hg
。


7.2
联合用药范例：


⑴

保
K
利尿剂不宜与
ACEI
或
ARB
联用，否则，易致高血钾。


⑵

血管扩张剂肼苯达嗪、敏乐定可反射性激活交感
N
，导致肾脏重 吸收钠增多，水肿。因
此，常与利尿剂联用。


⑶
ACEI+CCB
的效果报道最多。氨氯地平
+ ACEI
：降低收缩压；减少尿蛋白；因扩张毛
细血管前后动脉可消除
DCA s
引起的外周水肿。


⑷
ACEI + ARB
：联合应用越来越广泛。二者在
AT
1
的合成及
AT
1
的受体水平阻断
RAAS
。
降压、 保护肾脏、延缓
DN
的进展、减少尿蛋白效果显著。


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补充：
















CKD
患者的高血压治疗方案











CKD
类型







血压控制








首选










减少心血管疾病风险需加






























目标










降压药










其他降压药

+