类风湿性关节炎

2021年1月27日发(作者：訾秉信)
类风湿性关节炎


概述

类风湿性关节炎（
Rheumatoid arthritis, RA
）是一种病因 尚未明了的、慢性进行
性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节
, 早期受累关节疼
痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直
(ankyl osis)
和畸形
(deformity)
，是一种致残率较高的疾病。

病因及发病机制

本病病因不明，可能与下列因素有关。

1.
自身免疫反应

类风湿因子
(Rheumatoid
Factor,
RF)
是一种自身免疫性抗体，尤其是
RF- IgG
可
形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜
(synovial
mem brane)
及附近组织中的炎性细
胞浸润，溶酶体酶的释放，从而导致关节软骨
(a rticular
cartilage)
、肌腱、韧带及滑
膜组织的局部破坏。而< br>70%~80%
的患者血清
RF
阳性。

2.
感染

由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表现，与感染性炎症相似；
50%
～
80%
的
RA
病人是 在反复发作的咽炎、慢性扁桃体
炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过
2
～
4
周开始发病的；而且应用抗生素治
疗及摘除病灶性扁桃体后，对
RA
的病程 和发病率均有良好的影响，故认为感染病
灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启 动的因素
,
也可能
是本病的诱因。

1
3.
遗传因素

本病病人
HLA
－
DR4
抗原检出率 明显升高，在某些家族中发病率也较高，故
提示发病与遗传有关。

4
、内分泌因素：

因为
RA
多发生于女性，而怀孕期间关 节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素
能抑制本病等，故认为内分泌因素和
RA
似有一 定关系。研究发现
RA
病人存在皮
质醇节律率乱，可能与
RA
的发病 有关。

5
、发病诱因：

一般说来，各种感染可诱发或加重
RA
，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养
不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发 因素。

病理




RA
呈慢性、进行 性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜
(
以后
可波及到
art icular
cartilage
、骨组织、关节韧带和肌腱
)
，其次为浆 膜、心、肺及眼
等结缔组织
(connective
tissue)
的广泛性炎症性疾病。在急性期，关节滑膜表现为大
2
量渗 出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质
水
肿
和中
性粒
细胞
浸润
，表
现为
关节
的疼
痛、明显
肿胀
和发
热。
在慢
性期
，
synovia l
membrane
增生肥厚，
synovial
membrane下层大量淋巴细胞呈弥散状分布
或聚集成结节状，有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形 成的纤维组
织，形成许多绒毛样突起
,
又称血管翳
(pannus)
，可从关节软骨边缘的滑膜，向软骨
面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了
articul ar
cartilage
从滑液摄取营养，同时
通过金属蛋白酶对
arti cular
cartilage
的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失，
articular
cartilage
发生溃疡破坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面
互 相融合，形成纤维性关节强直
(Fibrous
ankylosis)
（图
1
，图
2
），最后可进一步
发展为骨性强直。关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉 和皮肤可萎缩。最后关节本身、
ankylosis
或
deformity
或 脱位，出现不同程度的残废。

类风湿结节是本病特征性病变，可见于
5%~15%< br>的病人，分布很广，好发于关
节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死 组织，周围有
上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞
和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。

临床表现

我国发 病率约
0.4%
，较白种人的
1%
稍少。男女比例约为
1:3
。任何年龄均可
发病，但多发于
20~60
岁，
45
岁左右最常见 。

早期关节疼痛、肿胀。
RF
突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐渐 加重
的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手、腕、足等
小关节最 先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、
肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远 端指、趾间关节。跟腱、踝、肩、腕先发病者亦
不罕见，病变也可始终局限于单个关节。本病起病缓慢， 多先有几周到几个月的疲
倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。以后 可
出现受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部
表现，严重 时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病
3
人的典型表现。关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻
,
感冒时尤易加
重。

病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半 至数小时的僵硬及活
动受限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵（
morning
stiffness
），见于
95%
的病人 ，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前
出
现
。
morning
s tiffness
是
反
映
全
身
炎
症
严重
程
度
的
一
个
很
好
指
标，
morning
stiffness
持续时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。

病人病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个
体差异。



晚期关节
ankylosis
或
deformity< br>。由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现
不同程度的进行性
ankylosis和
deformity
，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主
,
从而 出现不同程度的功能障碍。关节
ankylosis
和
deformity
的 程度与是否得到及时
正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重< br>障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。手指可呈杵状（近节）
改变，继而拇指 呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图
2
～
5
）；腕关节破 坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直；
足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受 限亦不罕见。

除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。类风湿严重的骨质< br>疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折等。

关节外表现是
RA
全身表现的一部分，其病理基础是血管炎。
10%
～
30%
的患
者 可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧，约直径
0.2cm
～
3cm
4