类风湿关节炎的药物治疗

2021年1月27日发(作者：庞景仁)
中日友好医院风湿免疫科

周惠琼

写在课前的话

类风湿关节炎会导致关节明显畸形，严重影响患者的生活质量，但有关类风湿关节炎
的药物种类繁多， 如何合理用药，控制病情，减少致畸的严重性，避免较大的副作用，这是
医务工作者一直以来关心的话题 。
本课件针对这些内容，
系统清晰地阐述各类药物的用药方
法，是不可多得的临床应用 必备资料。

一、类风湿关节炎（
RA
）的概述

（一）定义

RA
是一种以慢性、破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫性疾病。

（二）特征

滑膜关节（骨，软骨及韧带）进行性破坏，导致关节功能的丧失，生活质 量的下降及
寿命的缩短。全球发病率约为
1%
，中国约为
0.35%
～
0.4%
（
500
万），多见于女性；发病年
龄高峰为
4 5
～
65
岁。

（三）临床表现

1
．一般症状：乏力，发热，食欲下降。

2
．典型表现：（
1
）关节肿胀，疼痛，晨僵和活动受限；（
2
）急性或慢性发作；（
3）
单关节，少关节或多关节；（
4
）常呈对称性出现；（
5
）可 累及所有活动关节，但以
PIP
、
MCP
、
W
、
E
、
K
常见；（
6
）可合并脏器损害（关节外表现）。

（四）
RA
的治疗

1.
药物：非甾类消炎药；
DMARDs
；糖皮质激素；中药。

2.
手术。

3.
功能锻炼，理疗。


RA
的治疗药物品种繁多，每种药物的药物机制是什么？适应证有哪些？又

有哪些副作用呢？如果联合用药需要注意些什么方面？



二、
RA
的药物治疗

常用药物包括：
1.
非甾类 消炎药。

：（
1
）传统制剂；（
2
）生物制剂。
3 .
糖
皮质激素。
4.
中药：雷公藤，帕夫林。

（一）非甾类消炎药（
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
，
NSAIDs
）


在
RA
治疗中作用

（
1
）通过抑制前列 腺素的合成达到抗炎作用；
（
2
）缓解关节肿胀，止疼，退热；
（
3
）
不能阻止疾病的进展。


的分类

（
1
）水杨酸类：阿司匹林；（
2
）苯丙酸类：布洛芬，萘普生；（
3
） 苯乙酸类：双氯
芬酸；（
4
）吲哚类：消炎痛，舒林酸；（
5
）昔康 类：炎痛昔康，美洛昔康；（
6
）吡唑痛
类：保泰松；（
7
）灭酸类 ：氟芬那酸；（
8
）环氧化酶
-2
（
COX-2
）抑制剂： 塞来昔布。

3.
甾体与非甾体的作用机制


上图可以看 出前列腺素分为很多的亚型，不同的亚型，它有不同的生理作用，而且它
也有一些病理作用。


概念

（
1
）
COX-1
：要素酶，管家 酶；维持胃肠道、肾、血小板、巨
噬细胞分化等正常生理功能。（
2
）
COX -2
：诱导酶；在调节失衡（活性增强）时，局部
PG
升高，从而导致急性炎症：血管 改变，组织损伤；慢性炎症：血管形成，
MMP
酶释放，细胞
增殖。
IL-1
，
TNF
可使
COX-2
活性升高，糖皮质激素和
IL-4
可使
COX-2
活性降低。


再分类（依据
COX
）

（
1
）特异性
COX-1
抑制剂：阿司匹林。

（
2
）非选择性
NSAIDs
：芬必得，扶他林，消炎痛，奈普生。

（
3
）选择性
COX-2
抑制剂：美洛昔康，乐松。

（
4
）特异性
COX-2
抑制剂：塞来昔布。


理论的再认识

COX-1
和
COX-2
同时存在 于：
类风湿性关节炎患者的滑膜组织；
体外培养的类风湿滑膜
细胞（巨噬、纤维母、内 皮及单核）。
COX-2
具有生理作用：

（
1
）
COX-2
具有促进组织修复作用：①鼠急性胃黏膜损伤有高表达的
COX
－
2mRNA
；②
特异性
COX-2
抑制剂延迟溃疡愈合；
③人与动物 肾生来表达
COX-1
和
-2
；
④新生鼠的肾单位
和膀胱有 高水平
COX-2
并参与肾发育。

（
2
）
CO X-2
表达具有细胞保护功能：①梗塞心肌的内皮和心肌细胞；②扩张心肌病纤
维化的心肌细胞 ；③内皮细胞中防护血管损伤；④敲除
COX-2
的鼠发生心肌纤维化。


的功能再分类

见表
1
。

表
1
COX
的功能再分类

COX-1
内环境稳定、保护胃黏膜、调
节血小板、巨噬细胞分化

COX-2
病理的炎症、疼痛、发热；异
常调节的增殖；
组织修复；
生理的生
殖、肾功 能；肾发育；其他

不能将
COX-1
和
COX-2
的生理 和病理作用绝对分离。


的副作用

（
1
）上消化 道反应（溃疡在
30%
左右）；（
2
）肝脏毒性；（
3
）肾 脏损害（慢性肾功
能不全患者中
20%
可追踪到用
NSAIDs
史） ；（
4
）血液系统损害；（
5
）变态反应；（
6
）神
经系统损害；（
7
）其它。


注意事项

（
1
）有止痛，抗炎和退热作用，治疗炎症引起的疼痛尤其有效。

（
2
）种类剂量个体化，老年人选用半衰期短的药物。

（
3
）选用一种药，渐加量。在足量
2
～
3
周后无效可换另一种，有效 后减量。

（
4
）不推荐两种
NSAIDs
同时使用，因疗 效不增加，而副作用增加。

（
5
）
NSAIDs
不应和糖皮质激素合用。

（
6
）有胃肠道高危险因素存在时，可加用预防溃疡病的药物。

（
7
）有肾危险因素存在时，应减量和避免使用。

（
8< br>）注意与其他药物的相互作用：氨酰心安可减低
NSAIDs
效应；应用抗凝剂，避免< br>服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用，注意防止洋地黄中毒。

（
9
）
NSAIDs
不能根治炎症。

（二）疾病缓解抗风湿药——
DMARDs
（
disease modify anti-rheumatism drugs
）


分类

DMARDs
根据疗效的不同和它的结构可以分为三大类：
第一类，
为免疫抑制剂。< br>第二类，
为慢作用药。第三类，也就是最近新兴的药物，称为生物制剂。免疫抑制剂又可以根据不 同
的特性分为细胞毒和非细胞毒，其中细胞毒主要有
MTX
，
CTX
，
AZA
。非细胞毒主要有
CsA
，
来氟米特。
慢作用药也 就是常说的起效比较慢，
要
3
～
6
个月才能起效，
它的药物 主要有
HCQ
，
SSZ
，青霉胺，金制剂。

2.
甲氨喋呤（
MTX
）

MTX
是治疗
RA
的首选药物，是联合用药的基础。

（
1
）
MTX
治疗
RA
的机制：