临床医学系_PBL教学教(学)案首页(教师用)

2021年1月27日发(作者：祖海)
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临床医学系

PBL
教学教案首页
（
教师用
）

授课专业班级
：







































任课教师
：








课程


名称

行课

年



月



日第



节至



节

时间

教材及参

考资料

教学

教学媒体或工具

准备

组织

形式

教

学

目

标

要

求

包括教学环节设计
、
时间分配
、
讨论题的布置


题目


学时



教学

安排







.



































学习参考

































.
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..

























..





















..
实施


评价

教研室主任签名
：





















































年




月




日

题目
：
我
“
咳血
”
了

所属系统
：
呼吸系统




















（
教师版教案模板
）

案例摘要
（
建议
PBL
教学组负责人撰写
）
本教案是有关支气管扩张咯血伴慢性呼吸衰竭的案例
。
系一
位
55
岁的男性患者
，
因为慢性咳嗽
，
咳痰和反复咯血二十余年
加重一周 伴发热
，
来到仁济医院门诊就诊
。
病人自二十余年前开
始经常有咳嗽
，
咳痰伴反复咯血
。
平时痰多为黄色
，
量或多或
少
，
最多时约
100ml/
日
，
且多见于早晨起床后
，
经常有少量咯血
或痰中带血
。
在近
2-3
年来出现呼吸困 难
，
曾经在外院反复多次
门诊治疗
。
本次住院在排除了其他呼吸系统 慢性病
，
经肺部高分
辨率
CT(HRCT)
检查提示为支气管扩张导 致的咯血
。
并经抗感
染
、
祛痰和止血等其他对症治疗后好转出院。


关键词
：
咯血
；
咳嗽
；
咳痰
；
发热
；
呼吸困难
；
支气管扩张


学习目标







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学习参考

































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I.
基础医学部分
（
解剖
、
生理
、
生化
、
病理学
、
药理等
）

1.
胸部
（
肺
，
气管
，
支气管和胸膜
）
的大 体解剖结构
，
肺的
分叶及结构以及肺的血液循环
。

2.
呼吸衰竭时缺氧和二氧化碳储留的病理生理机制
。

3.
支气管扩张的的病理变化及其解剖分型
。

4.
止血药物的药理机制

5.
细菌性感染的发生机制

6.
各大类抗菌药物的药理机制
、
作用机制和抗菌谱
。

7.
出凝血的基本机制

II.
临床医学部分
（
咯 血的常见病因
、
支气管扩张
、
肺结核
、
支气
管肺癌
、
呼吸衰竭
等疾病的临床表现和诊治原则
）

1.
咯血伴咳嗽
、
咳痰的常见病因及鉴别诊断
，
鉴别咯血与呕
血
。

2.
支气管扩张的辅助诊断方法
（
血液
、
生化 指标
，
胸片
、
胸
部
CT
扫描等
）。

3.
支气管扩张的诊治原则及其治疗的循证依据

4.
支气管肺癌的诊治原则及其治疗的循证依据

5.
肺结核的诊治原则及其治疗的循证依据

6.
在支气管扩张治疗中常用药物的不良反应及其处理原则

7.
呼吸衰竭的处理原则

8.
胸片和胸部
CT
的读片
。

III.
医学人文
（
医学伦理学
、
卫生经济学
、
卫生法学
、
卫生政






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学习参考

































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策
、
医患沟通学等
）

1.
讨论呼 吸道慢性病目前在我国的发病率
，
讨论在我国目前
的医疗卫生体制下如何更有效地降低 慢性呼吸道疾病的发病率
。

2.
讨论在临床面对慢性病时如何更好地与病人 沟通
，
建立长
期良好的医师形象和和谐的医患关系
。

3< br>．
讨论吸烟与肺癌
，
慢性阻塞性肺病的关系
，
提出目前有效的预防措施
。

4.
讨论当前形势下的肺结核的防治
。

时间分配

1.
学生自由讨论
80
分钟

2.
学生分析总结
25
分钟

3.
教师点评总结
15
分钟

教学建议

依学生多少
（
如
6-8
人
）
分配任务
，
提 出问题
，
以问题导向
方式列出学习重点
，
查找资料
。
以
咯血的常见病因
、
支气管扩
张
、
肺结核
、支气管肺癌
、
呼吸衰竭
等疾病的临床表现和诊治原
则为主要学习目标。
重点内容讨论时间约占
80%
，
其余内容讨论
时间约占
20%
。
讨论结束后一周内每人必须交一篇小组讨论记录
和自我评估
，由小组长收齐交送指导老师
。
主要内容应包括
：
讨
论内容概要< br>，
参加讨论的感想
、
贡献
，
自己在组织材料和讨论中
的优缺点
，
参与讨论时的困难
（
知识面
、
技术面
、
情绪面等
），
今后可能采取的对策
；
也可以评价讨论小组的整体水平
、
其他队






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学习参考

































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..
员的参与度
，
如参与讨论的积极性
、
聆听态度
、
沟通协调
、
课前
准备
、
表达能力等
，
作为成绩的参考及将来改进教案的参考
。


第一幕
（
1< br>学时
）
（
建议
PBL
教学组教师甲撰写
）

55
岁的张先生因为反复咯血伴发热
、
咳嗽
、
气急一周，
来到
医院门诊就诊
。


提示问题
：

1.
请问上述病历包含有哪些重要的信息
?< br>如何鉴别咯血与呕
血
？

2.
可能是哪些疾病导致了病人的这些症状
？

3.
如果要 作出进一步的判断
，
你还需要了解病人的哪些信
息
？

主要讨论内容
：

1.
我国咯血的常见病因
，
咯血及其伴随症状的分析

2.
各种引起咯血的常见病因在各自的临床表现和病史方面有
何特点
？

教师参考重点
：

咯血的定义
：
喉以下呼吸道任何部位的出 血
，
经喉头
、
口腔
而咯出称咯血
。

咯血 及其伴随症状的分析
：
脓性痰伴咯血多见于支气管炎
、
支气管扩张症或肺脓疡
。
肺水肿多见为粉红泡沫痰
。
长期卧床
、
有骨折
、
外伤及心脏病
、
口服避孕药者
，
咯血伴胸痛
、
晕厥 应考






.



































学习参考

































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..
虑肺栓塞
。
咯血伴有午后低热
,
消瘦等症状须考虑肺 结核
;40
岁以
上吸烟男性者要警惕肺癌的可能
。
女性患者于月经周 期或流产葡
萄胎后咯血
，
需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移
。
对年 轻女
性
，
反覆慢性咯血
，
不伴其他症状
，
需考虑排 除支气管腺瘤
。

呼吸困难的病因
:

1.
呼吸系统病


此类疾病所致呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺 通气
、
换气
功能不良
，
肺活量降低
，
血中缺氧与二 氧化碳浓度增高引起
。
呼
吸系统疾病所致呼吸困难有下列三种类型
：

(1)
吸气性呼吸困难

由于喉
、
气管
、
大支气管的炎症水肿
、
肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致
。
其特点是吸气显著 困难
，
高
度狭窄时呼吸肌极度紧张
，
胸骨上窝
、
锁 骨上窝
、
肋间隙在吸气
时明显下陷
(
称为
“
三凹征
”
)
，
可伴有干咳及高调的吸气性哮鸣
音
。

(2)
呼气性呼吸困难

由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭
窄所 致
。
其特点为呼气费力
、
延长而缓慢
，
常伴有哮鸣音
，
可见
于慢性阻塞性肺气肿
、
支气管哮喘
、
痉挛性支气管 炎等
。

(3)
混合性呼吸困难

由于广泛性肺部病变使呼 吸面积减少
，
影响换气功能而产生
。
患者在吸气与呼气均感费力
，< br>呼吸频率也






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学习参考

































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..
增加
，
可见于重症肺炎
、
广泛性肺纤维化
、
大片肺不张
、
大量胸
腔积液或自发性气胸等
。


2.
心脏病


此类呼吸困难主要由左心或
(
及< br>)
右心功能不全引起
，
称为心
原性呼吸困难
。
其特点 为劳动时发生或加重
，
休息时缓解或减
轻
，
仰卧位时加重
，
坐位时减轻
。
左心功能不全所致的呼吸困难
较为严重
。
急性 左心功能不全时
，
常表现为阵发性呼吸困难
，
多
在夜间睡眠中发作< br>，
称夜间阵发性呼吸困难
。
发作时患者常在睡
眠中突然感觉气闷或气急 而惊醒
，
被迫坐起
。
轻者历时数分至数
十分钟后症状消失
。
重症者可有气喘
、
哮鸣音
、
紫绀
、
双肺湿罗
音
、
心率加快
、
咯粉红色泡沫样痰
。
这种阵发性呼吸困难 称为
“
心原性哮喘
”
(cardiac asthma)
，
可见于高血压心脏病
、
冠状动脉
粥样硬化性心脏病
(
冠心病
)
等
。


3.
中毒


在代谢 性酸中毒
(
尿毒症
、
糖尿病酮中毒
)
时
，
血中酸性代谢
产物强烈刺激呼吸中枢
，
致呼吸深而规则
，
可伴有鼾声
，
称酸性
大呼吸
。

急性感染时机体代谢增加
，< br>血液温度升高以及血中毒
性代谢产物的作用
，
可刺激呼吸中枢
，
使呼吸加快
。

吗啡类
、
巴比妥类药物急性中毒时
，呼吸中枢受抑制
，
致呼吸缓慢
，
也可
呈潮式呼吸
。






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学习参考

































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4.
血液病

重度贫血
、
高铁血红蛋白血症
、
硫化血红蛋白血症或一氧化
碳中毒等
，
致红细胞携氧量减少
，
血含氧降低
，
引起呼吸较慢而
深
，
心率亦加快
。
在大出血或休克时
，
也可因缺血与血压下降
，
刺激呼吸中枢引起呼 吸困难
。

5.
神经精神因素

重症颅脑疾病
(< br>如脑出血
、
颅内压增高
、
颅脑外伤
)
，
呼吸 中
枢因供血减少或直接受压力的刺激
，
致呼吸慢而深
，
并可出现呼< br>吸节律的改变
。

癔病患者可有呼吸困难发作
，
其特点是呼吸 非
常频速
(
一分钟可达
60
～
100
次
)
和表浅
，
常因换气过度而发生胸
痛与呼吸性碱中毒
，
出现手 足搐搦症
。

此外还有一种叹息样呼
吸
，
患者常主诉呼吸困 难
，
但并无呼吸困难的客观表现
，
临床特
点是偶然出现的一次深呼吸
，
伴有叹息样呼气
。
在叹息性呼吸之
后患者暂时自觉轻快
，
这也属神经官能症范畴
。

呼吸困难伴随下列症状
，
有提示诊断的意义
：

1.
发作性呼吸困难伴窒息感
，
可见于支气管哮喘
、
心原性哮
喘
、
暴发性嗜酸性粒细胞增多综合征
、
癔病等
。
突然发生的呼
吸困难也可见于声门水肿
、
气管内异物
、
大片肺栓塞
、
痉 挛性
支气管炎
、
自发性气胸等
。








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学习参考

































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..

























..





















..
2.
呼吸困难伴一侧胸 痛
，
可见于大叶性肺炎
、
胸膜炎
、
自发
性气胸、
肺结核
、
肺梗塞
、
支气管癌
、
急性心包炎< br>、
急性心肌
梗塞
、
纵隔肿瘤等
。

3.呼吸困难伴发热
，
可见于肺炎
、
胸膜炎
、
肺结核
、
肺脓
肿
、
肺梗塞
、
急性心包炎
、
急性 纵隔炎
、
中枢神经系统疾病
、
咽后壁脓肿等
。

教师注意事项
：

本部分主要描述张先生因咯血
、
发热、
气急
、
咳嗽来就诊
。
就这些症状引导学生讨论咯血与其伴随症 状的病因
。
同时结合既
往二十年来的慢性咳嗽
、
咳痰的病史和特点作 出初步的诊断
。
患
者出现气急
，
可从呼吸生理的角度去解释发生的机 制
。
如何理解
幼时的麻疹史与疾病之间的关系
。

本幕小结

（
教师自行撰写小结内容
）


第二幕
（
1
学时
）
（
建议
PBL
教学组 教师乙撰写
）

第
1
部分

张先生叙述
，
这一周来他每天约咯血十口
，
颜色为鲜红
，
有
时为痰中带有 血丝
，
在来院前一天咯血明显增多
，
一天约四十到
五十口
，
鲜红色
，
带有血块
，
痰量也比平时增多
，
以黄痰为 主
，
同时出现发热
，
体温最高约
38.5
度左右
。
自发病以来
，
稍有气






.



































学习参考

































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..

























..





















..
急
，
无胸痛
，
体重无明显减轻
。
平时吸烟
，
烟龄
20
年
，
每天约
20支
。
自二十余年前开始经常有咳嗽
，
咳痰
，
无季节性< br>。
平时痰
较多
，
为黄色
，
最多时每天有一小杯
，
且多见于早晨起床后
。
幼
时曾有麻疹病史
。

第
2
部分

体检发现
，
张先生身高
1.7 5
米
，
体重
60
公斤
，
脸色略显苍
白，
体温
38.5
度
，
血压
120/80mmHg
。
全身体表淋巴结未及肿
大
，
全身未见出血点和淤斑
，
胸 廓外型正常
，
胸壁无压痛
，
未触
及肿块
，
心率85
次
/
分
，
律齐
，
各瓣膜区未及杂音
。
两肺呼吸音
粗
，
两下肺闻及湿罗音
。
双下肢无浮肿，
无杵状指
。

第
3
部分

三小时后 复诊
，
做了以下各种检查
，
主要化验结果如下
：

1.
血常规
：
WBC 12.5*109,Hb 9g/dl,BPC 15*109
2.
出凝血系列正常
。

3.
动脉血气
(
未吸氧
)
报告
：
PH < br>7.37
，
PO
2
55mmHg
，
PCO
2
65mmHg
，
BE -3 HCO3
－
33mmol/L 4.
胸片
:
两下肺纹理增多
，
右中下肺见斑片状渗出影
。

5.
胸部高分辨
CT:
右中下肺见囊状支气管扩张
。







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学习参考

































.
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..

























..





















..







.



































学习参考

































.