慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录文本全过程)

2021年1月27日发(作者：范长茂)

























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入院记录

姓名：

性别：

出生日期
:

职业
:

入院时间
:


主

诉
：反复咳嗽、咳 痰
10
余年，再发伴胸闷、气促
1
天。

现病史
： 患者于
10
年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘
液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时
1/3
）。无畏寒、发热、肌肉酸 痛，无盗汗，无头痛、
头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿 急及肉眼血尿，无四肢
麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5
年前患者 出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、
气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治 疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次
在本院治疗，末次本院住院时间为
2010/12 /6-2010/12/24
，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状
动脉粥样硬化性心 脏病

心功能
3
级”
。
好转出院，
院外使用
“阿斯美胶囊，
舒利迭”
等药物，病情不稳定，
1
天前，患者受凉后出现咳 嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，
休息后不能缓解，今日由家 人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。

起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常

*
男

1933.07.12
退休

2011.02.07
出生地：

民族：

联系地址：

书写医师：

*
汉族

*
病史陈述者：

本人

*
既往史
：患者过去体质 一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史
10
余年，长期口服缬沙坦
胶囊 ，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术
史； 无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。



个人史
：

出生于
*
，退休，初中学历，并成长 和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。
无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接 触史。婚姻和睦。

月经史
：男

婚育史
：患者于26
岁结婚，配偶身体健康。育有
2
子
1
女，子女健康。

家族史
：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者 否认二系三代
有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。


























学习好帮手








































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补充及专科情况

T
：
37.2
℃

P
：
88
次
/
分

R
：
28
次
/
分

BP
：
110/68mmHg
，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍
有发绀，颜面及双下 肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过
清音，两肺呼吸音低 ，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹
无压痛，未扪及包块 ，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。



辅助检查
：暂缺


初步诊断：

1.
慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2.
慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏
病

心功能
3
级

3.
高血压病
3
级，极高危

修正诊断：

1.
慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2.
慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏
病

心功能
3
级

3.
高血压病
3
级，极高危

医师签名：
*
日

期：
2011.02.07

日期：

医师签名：
*
日

期：
2011.02.08

病程记录

首次病程记录

患者
*
，男，
78
岁，退休，

因“反复咳嗽、咳 痰
10
余年，再发伴胸闷、气促
1
天”入院。

























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病例特点
：患者于
10
年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳< br>
，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时
1/3
）。 病情慢性迁延，以冬春

季节好发。
5
年前患者出现活动后（平路快不走或上 楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在

当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心 衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺

疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能
3
级”。昨日，患者受

凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘 液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不

能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。


既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。

入
T
：
36.4
℃
P
：
72
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
110/68mmHg
，神志清，精神软，

院
对答 切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两

体
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
格
压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

检
查

入
暂缺

院
辅
助
检
查

初步诊断
：
1
、慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2
、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬

化性心脏病

心功能
3
级
3.
高血压病
2
级。

诊
断
依
据
：

1.
患者
*
，男，
78
岁。
2.
因“反复咳嗽、咳痰
10
余年，再发 伴胸闷、气促

1
天”入院，
10
余年前开始反复出现，受凉后咳嗽 、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白

色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（ 饭量约平时
1/3
）
。病情慢性迁延，以冬春季节好发

。
5
年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生

院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发

作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能
3
级”
。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
< br>粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，
3.
既 往史：无手

术史，有磺胺类药物过敏史。
4.
入院体格检查：
T< br>：
36.4
℃
P
：
72
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
110/68m
mHg
，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋 巴结

未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音 ；腹平软

，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。

























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鉴
别
诊
断
：

诊
疗
计
划
：


1
、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症

状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。
2
、肺癌：多有进行性消瘦、低热 、乏

力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3
、肺脓疡：

多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目 前不支持。
4
、心肌梗塞：多有

冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
1
、吸氧，雾化，痰培养等。
2
、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、< br>
多索茶碱针及潘托拉唑片等）
。
3
、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎 链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他

莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生 素，极易发生耐药菌感染及混合感

染，如
MRSA
，
ESBLS< br>。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的
3
线抗生素亚胺培南西

司他丁针
1.0
，静滴，每天两次，

疗程
7-10天期间注意过敏及
2
重感染等，同时送检痰培养，及时

根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。

日期：
2011-02-07
同前观察治疗。

日常病程记录
*
患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。

日期：
2011-02-08
*
科主任查房
*
患 者，男，
78
岁。因“反复咳嗽、咳痰
10
余年，再发伴胸闷、气促
1
天”入院。
10
年前开始反

复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发 性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴

乏力、胃纳差（饭量约平时1/3
）
。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断为“慢性阻塞性肺

疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病

心功能
3
级”
。昨日，患者受

凉后出现咳嗽、咳痰再发， 痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不

能缓解，送来本院。入院体格检查：
T
：
36.4
℃
P
：
72
次
/
分
R
：
20
次
/
分
BP
：
110/68mmHg
，神志清

，精神软，对答切题，口唇 稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气

管居中，两肺呼吸音低 ，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依

据，

目前诊断为：
1
、慢性阻塞性肺疾病急性发作期

，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡

他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全 ，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感

染，如
MRSA
，
ESBLS
。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的
3
线抗生 素亚胺培南西

司他丁针
1.0
，静滴，每天两次，

疗 程
7-10
天，期间注意过敏及
2
重感染等，同时送检痰培养，及

时根据培养结果调整使用抗生素。
2
、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏 病

心功能
3
级
.
，肺心病是
COPD
的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等

，与本病人类似 。又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病

）
，既往心电图提示有
ST-T
改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许，可以建议患者前往上级 医院

进行介入诊治。
3.
高血压病
3
级，为原发性高血压 病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断：

1
、肺结核：好发于青壮年，多有咯 血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两

肺尖，与患者病情不符，目前不 支持。
2
、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血

等，且常 有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。
3
、肺脓疡：多有高热，咳大量脓

臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。下一步诊疗计划：
1.
同 前注意咳嗽咳痰变

化，作抗生素疗效评价。
2.
注意痰液性质，因为长期使 用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。若

痰液为白色拉丝状，需考虑。
3.
患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可

























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