心脏导管射频消融术

2021年1月27日发(作者：席文卿)
心脏导管射频消融术

心脏导管射频消融术
50
新医学
2 009
年
1
月第
40
卷第
1
期

新技术与临床

心脏导管射频消融术

中山大学附属第一医院心内科
(510080)
王业松孙爱娇
[
摘 要
]
心脏导管射频消融术
(
消融术
)
是在心内电生理检查的 基础上
,
对引起心萎

律失常的关键部位进行精细标测
,
然后通过导管输入一定能量的射频电流
,
使靶点

及邻近的心
< br>肌组织发生凝固性坏死
,
从而消除心律失常
.
该文件对消融术进行了简 介
,
并介绍

了房室折返萎

性心动过速
,房室结折返性心动过速
,
房性心动过速等常见快速心律失常的射频消

融治疗
.
霉

[
关键词
]
心脏导管射频消融术电生理检查射频电流

房室折返性心动过速心房扑动心
房颤动

1
引言

心脏导管射频消融术
(
消融术
)
始于
1981
年
,Scheinman
等首次经导管应用直流电消融房室

交界区 获得成功
,Gillette
等于
1985
年将直流电技

术用于房性心动过速
(
房速
)
的消融获得成功
.
虽然直流电导管消融术对阵发性室上性心动过速是

一

种有效的治疗方法
,
但其所致的并发症多且严

重
,包括冠状窦和心室游离壁破裂
,
心包填塞
,
心

肌梗 死
,
心源性休克
,
室性心律失常及猝死等
,
因

此阻碍了这一技术的广泛应用
.
自
1981
—
1987 < br>年
,
全世界消融术累计数还不足
1000
例
.
人们积

极致力于寻求新的消融能源
,
以减少并发症
.1987
年
Borggrefe
等应用射频电流消融人的房室旁路获

得成功
.
从
20
世纪
80
年代末
到
90
年代中期
,
消

融术在全世界快速发展并在临床广泛应用
.
我国自
1991
年起先
后有上百家医院开展了这项技术
,
治

疗病人逾万例
,
成功率为
95.6%,
复发率为
2.7%,
并发症发生率为
1.8%,
病死率
0.06% (
与操作有关的
).
为提高临床医师对消融术的
认

识
,
本文对其作一介绍
.
2
定义

消融术是在心内电生理检查的基础上
,
对引起

心律失常的关键部位
(
即靶点
)
进行精
细标测
,
然后通过导管输入一定能量的射频电流
,
使靶点及

邻近的心肌组织发生凝
固性坏死
,
从而消除心律失

常
.
射频电流是一种高频交流电
,
其频率为
100, 1000kHz.
导管在心内膜放电时
,
所产生的损伤

局限于心内膜下
,
一般不会引起疼痛
.
射频电流
的

热效应可引起组织细胞的一系列变化
,
最终造成局

部组织的凝固性坏死
,
产生不
可逆的损伤
.
影响损

伤区域大小的因素包括放电的功率
,
时间
,
局部组

织的温度以及
电极头的几何形状
.
3
基本设备

进行消融术的心导管室的基本设备包括可旋转
c
型臂
x
线心血管造 影机
(
配有录像
,
图像采集
,
记录
,
回 放系统
),
多道心电生理记录仪
,
射频消

融仪
,
电生理刺激仪
;
抢救设
备包括监护设施
,
心

脏直流电复律除颤器
,
心脏临时起搏器
,
心肺复苏

的必要设备
,
可
移动式心脏监护仪
,
心包和胸腔穿

刺引流设备和抢救药品等
.
另外必备的是分别用于

标测和用于射频消融的电极导管
.
标测和消融的导

管不同于普通的电极导管
,
导管尖端电极表面积为
27mm,
明显大于普通电极片
,
故
均称为大头导

管.
近年来新的消融导管问世
,
在弯曲度
,
形状
,
尺寸及操纵特性方面具
有更多的选择性
,
以满足不

同解剖部位射频消融的需要
J.
4
心内膜标测技术和三维标测系统

要了解消融术
,
首先要了解心内膜标测技术和

三维标测系统
.
心内膜标测技术是经过
穿刺颈内静

脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极
,
借

助多导生理记录仪
,
同步记录高位右心房
,
低位右

心房
,
希氏束
,
右心室尖部
,
冠状静脉窦
(左心

房下部
)
乃
至左心室的心内心电图以及
l2
导联体

表心电图
,
以明确诊断和所需消融的病灶
.
但
常规

标测费时长
,
暴露在
x
线下的时间长且无记忆储

存功能
.
另外
x
线透视下的心
脏结构为二维平面
,
不能准确地将心内心电图与其空间结构结合起来
,
导管位置仅
靠邻近
x
线可视结构判断
.
三维标测

系统正是在这种情况下应运而生
,
目前临床使用
较

多的是三维电解剖标测系统
(CARTO)
和三维非

牛羊羊羊羊

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1
期
5l
接触标测系统
(Ensite3000),
为复杂快速心
律失

常行消融术提供有力帮助
.
5
适应证

2002
年
,
中国生物医学工程学会心脏起搏与

电生理分会导管消融学组等专家对国
内开展消融术

治疗快速心律失常的经验加以总结
,
编写了

射

频 导管消融治疗快速
心律失常指南
(
修订版
)
指南
).
其中消融术治疗快速心律失常的明确适

应证为
:?
预激综合征合并阵发性心房颤动并快速

心室率引起血流动力学障碍者或
已有充血性心力衰

竭
(conge stiveheartfailure,CHF)
者
.?
房室折返

性心动过速
(atrioventricularreentranttachycardia, < br>AVRT),
房室结折返性心动过速
(atrioventri
—
cu lar
nodalreentranttachycardia,AVNRT),
房性心动过

速
(
房速
),
典型心房扑动和特发
性室性心动过速
(
室速
,
包括反复性单形性室速
)
反复发作者
,
或

合并有
CHF
者
,
或有
血流动力学障碍者
.?
非典

型心房扑动
,
发作频繁
,
心室率不易 控制者
(
仅

限有经验和
必要设备的医疗中心
).?
窦性心动过

速(
窦速
)
合并心动过速心肌病
.?
慢性心房颤

动
合并快速心室率且药物控制效果不好
,
合并心动

过速心肌病者
.?
手术切口折返性房
速反复发作者
(
仅限有经验和必要设备的医疗中心
).
相对适应

证
:?
预激综合征合并
阵发性心房颤动心室率不快

者
.?
显性预激综合征无心动过速但有明显胸闷症

状
,< br>排
除了其他原因者
.?
从事特殊职业
(
如司

机
,
高空作业等
),
或有升学
,
就业等需求的显性

预激综合征患者
.?AVRT,AVNRT,
房速
,
典型

心房扑动和特发性室速
(
包括反复性单
形性室速
)
发作次数少
,
症状轻者
.?
阵发性心房颤动反复发

作
,
症状严重
,
药物预防发
作效果不好
,
愿意根 治

者
.?
心房扑动发作次数少
,
症状重者
.?< br>窦速反

复发作
,
药物治疗
效果不好者
.?
心肌梗死后室

速
,
发作次数多
,
药物治疗效果不好或不能耐受者
(
仅限
有经验和必要设备的医疗中心
).?
频发室

性期前 收缩
,
症状严重
,
影响生活
,
工作或学
习
,
药物治疗无效者
.
非适应证包括
:?
显性预激综合

征无心动过速
,
无症状者
.?
窦速药物治疗效果好

者
.?
阵发性心房颤动药物治疗效果好
或发作症状

轻微者
.?
频发室性期前收缩
,
症状不严重
,
不影
响生活
,
工作或学习者
.?
心
肌梗死后室速
,
发作

时心率不快并且药物可预防发作者
.
6
几种常见快速心律失常的射频消融

治疗

6.1
房室折返性心动过速

消融术可治疗多种快速心律失常
,
其中阻断显

性房室旁路
(
预激综合征
)
或隐匿性房
室旁路并

发的
AVRT
病例数最多
,
约占
70%
左右
.AVRT
是

由于房室间存在异常传
导通道即房室旁路所形成

的
,
据旁路的前传和逆传功能特性分为显性
,
隐性

和隐匿
性旁路
'.
常见的房室旁路位于左侧二尖

瓣环的游 离壁
,
右侧游离壁
(
三尖瓣环区域
),
前

或后间隔等
.
另外
,
少见的
AVRT
是慢传导旁路参
与的
,
慢传导旁路参与的
AVRT
有
持续不断
,
反复

发作的特点
,
多见于儿童和年轻人
,
旁路大多数位

于后间隔
,
但也可在
其它部位
.
良好的消融靶点部

位为心动过速或心室刺激时最近
VA
波处
.
随着导

管消
融技术的进展
,
已证实
AVRT
慢旁路可位于右

心房的游离壁
.
旁路的标测可在窦性心
律时三尖瓣

环侧壁 或前侧壁记录到
A
波
,
旁路电位
(
单向
,
短时
,
高频信号
,
类似右束
支电位
),V
波,
在此

处消融大多数成功
.
各种房室旁路行消融术的成功

率在
95%
以上
.
6.2
房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速是由房室结双通道之间

折返活动所致
.
房室结双通道可能是
由于解剖上存