腮腺肿瘤手术方式及切口选择

2021年1月27日发(作者：柏格森)
腮腺肿瘤手术方式及切口选择

腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的
80%
，治 疗腮腺肿瘤最主要的方法是手术切
除。
随着医疗水平的发展，
颌面外科医生尝试在手术 切口和切除方式
上作出改进，
以减少手术瘢痕和尽可能避免手术并发症，
从而提升患< br>者的术后满意度和生活质量。
本文就腮腺肿瘤手术方式及切口设计综
述如下。

1.
腮腺肿瘤手术方式的发展史

自
19
世纪初，
Bernard
首次报道了腮腺肿物剜除术的病例以来，该
术式被广泛沿用。然而，由于腮腺 肿瘤的包膜常不完整，单纯剜除术
并不能保证手术的彻底性，术后肿瘤复发率高达
20%~45 %
。到了
20
世纪中叶，得益于对腮腺肿瘤病理学特点及术区解剖结构的认识增
加，
人们在腮腺肿瘤的治疗理念上有了很大的改观，
主要体现在以下
两个方面：（
1
）
对肿瘤周围健康腺体组织的切除变得更为激进；
（
2）
对面神经进行彻底的解剖分离。

在
20
世纪
50< br>年代，
Patey
和
Thackray
首次开展了保留面神经的腮腺浅叶切除术，
这使得腮腺肿瘤的术后复发率大幅降低，
该手术方式
在当时成为了 腮腺良性肿瘤的常规术式。
然而，
腮腺浅叶全切的方式
手术范围大，
容易引起 面神经损伤、
涎瘘、
Frey
’
s
综合征等并发症。
在过去 的
20
年间，随着功能性外科概念的提出，腮腺手术中是否应
彻底解剖面神经，
是否需要腮腺浅叶或全腮腺切除成为了富有争议性
的问题。对腮腺的过多切除，会导致术后面部凹陷； 患侧腮腺丧失唾
液分泌功能，
患者会出现口干的症状；
而对面神经进行广泛解剖分离< br>的过程，增加了面神经损伤的风险。

为解决上述问题，
在保证肿物切除彻底的 前提下尽可能地多保留腮腺
组织和保护面神经成为了研究热点。
腮腺部分切除术应运而生，该术
式仅对腮腺肿瘤及其周围约
0.5
～
1
cm
的腮 腺组织进行切除，在不增
加肿瘤术后复发率的前提下，
最大程度保留了腮腺组织及主导管，保
留了腮腺的生理功能，
减轻了面部凹陷畸形，
并减少了术后涎瘘的发
生 。同时，由于该术式不追求对面神经的彻底解剖，只对与肿瘤相关
的面神经分支进行解剖分离，
从而避免了对面神经不必要的损伤，
降
低了术后面瘫的发生率，
提高了患者的生存质量 ，
在临床上得以提倡
和推广。

2.
腮腺肿瘤手术的切口设计

2.1
经典“
S
”形切口

经典“
S
”形切口又称为“
Blair S
形切口”，为
G utierrez
在
1903
年首次报道。该切口从耳屏前稍上方起垂直向下，继而绕 耳垂下，于
下颌骨升支后缘绕下颌角向前，
并平行于下颌骨下缘，
在下颌骨下缘
下约
2
cm
向前延伸。这种切口暴露的术区范围大，适应症广，因此
作为 腮腺手术的传统切口而被广泛应用于临床。
然而，
该切口出现术
区麻木、不同程度面瘫 、
Frey
’
s
综合征等并发症的机率较高，且由
于该切口往往在患 者颈部及下颌角处留下明显瘢痕，
对患者术后的面
容及心理可能造成一定的负面影响。

在临床中，
手术者可根据腮腺肿瘤的部位及大小，
适当缩短切口位于
耳屏前或 颌后区的部分，形成小“
S
”形切口。由于小“
S
”形切口暴
露的术 区范围不如经典“
S
”形切口充分，寻找面神经分支难度较大，
故临床上一般采用由面 神经总干到周围支的
“顺行法”
来解剖面神经，
以减少术后面瘫的发生。

2.2
耳前
-
发际线切口

耳前
-
发迹 线切口以耳垂为起点，于耳前区垂直向上做切口，在耳轮
角处将切口转向前，
进入发际线内，< br>并根据肿物大小及位置向前延伸
适当的长度。在应用该种术式时，通常先解剖面神经颧支或颞支， 再
顺其向后寻找面神经总干，然后解剖与肿瘤相关的其他面神经分支，
最后切除肿瘤及区域腮腺 组织。
该术式将切口隐蔽于发迹线内，
美观
程度高。但由于暴露的术区范围有限，故仅 适用于耳垂平面以上，或
下界稍低于耳垂平面的腮腺肿瘤。

2.3
颌后切口颌后切口

以耳垂后上方约
1
cm
处，
即乳突尖前方为起点，
沿下颌升支侧后缘
向下，绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨 下缘下向前延
伸约
2
cm
。该切口适用于位于腮腺下极或颌后区的腮腺肿瘤 。位于
颌后区的肿瘤一般不涉及面神经，
不必进行面神经解剖分离；
位于腮
腺 下极的肿瘤一般仅涉及面神经下颌缘支或下颊支，在解剖面神经
时，通常于下颌角后下约
8mm
与胸锁乳突肌前缘间寻找面神经颈支，
顺之逆行分离至颈面干，
再由颈面干顺行解剖涉 及肿瘤的面神经各分
支。

相较于经典“
S
”形切口，该切口存在以 下几个优点：（
1
）不作耳前
区切口，缩短了切口长度；（
2
）不在 耳垂转折处作切口，避免了此
处因瘢痕挛缩导致的面部畸形；（
3
）此类切口手术剥离 范围较小，
一定程度上减少了手术创伤，降低了
Frey
’
s
综合征 的发生率；
（
4
）
从面神经颈支入手进行面神经解剖，
减少了面神经 下颌缘支及下颊支
损伤的发生率，亦减少了因术后面瘫对患者生活造成的影响。

2.4
耳前
-
耳后发际切口

耳前
-
耳 后发际切口的耳前部分以耳垂为起点，沿耳屏前垂直向上，
在耳轮角处转向前，延伸入发际线内，耳后部 分绕耳垂向后，沿耳垂
后沟向上至耳廓后沟约
2/3
，向下后方进入发际线。该切口术 野暴露
充分，
适用于位于腮腺浅叶的肿瘤和部分可从下颌后窝完整取出的深
叶肿瘤。相 较于经典“
S
”形切口，该切口的术后瘢痕相对隐蔽，美
观性好。但缺点是手术切口长 ，翻瓣范围广，创伤较大。临床上，对
于腮腺肿瘤体积较大、位置较深、且对美观要求较高的患者，可采 用
该种切口。

2.5
除皱美容切口