13---子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(ufs-qol)

2021年1月27日发(作者：陶大钊)
附录
13
子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷
(
UFS- QOL
)
患者姓名首字母缩写：

_________
年龄：

________

日期：

_______

Hb: g/l B
超肌瘤：单发
/
多发

婚姻：已婚
/
其他

生育次数：
0/1~6
教育程度：
1
小学及以下
2
中学
3
大学及以上

术后肌瘤情况：总体重量

g

月经情况：绝经前
/
绝经后

下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您

自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况，回答在过去

3
个月里该症状对您产生的困扰

程度，答案没有对错之分。请回答每一个问题，并在最合适的选项框上打勾。如果您

没有
这个症状，请选择“完全没有”。

量化评分

在过去的
3
个月里，下述症状对您的

困扰程度

轻度

轻度

中度

严重

很严重

1.
月经量增多


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

2.
经血成块


□

□

□

□

□

1


2

3

4

5

3.
月经期延长

□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

4.
月经周期不规律


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

5.
下腹部不适


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

6.
日间尿频


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

7.
夜间尿频


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

8.
乏力感


□

□

□

□

□

1


2

3

4

5

下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去

3
个月的实际情况

作答，答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，

请选择
“从来没有”


在过去的
3
个月里

从来没

很少有

有

有时

大部分时

总是

有

间

由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是

9.
您为月经不准时或经期长短不定感到紧

张吗？

□

1

□

2

□

3

□

4

□

5

10.
您会对外出旅游感到紧张吗？


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

11.
您的健身锻炼被干扰了吗？


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

12.
您感到疲惫不堪吗？


□

□

□

□

□

1

2

3

4

5

13.
您的健身或其他锻炼的时间减少了

吗？

□

1

□

2

□

3

□

4

□

5

14.
您觉得生活失控吗？


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□

□

□

□

1


2

3

4

5