卷面分析怎么写-
附录
13
子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(
UFS- QOL
)
患者姓名首字母缩写:
________
年龄:
______
日期:
____
Hb
:
g/l
B
超肌瘤:单发
/
多发
婚姻:已婚
/
其他
月经情况:绝经前
/
绝经后
生育次数:
0/1~6
教育程度:
1
小学及以下
2
中学
3
大学及以上
术后肌瘤情况:总体重量
g
下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题,请结合您自身与子宫肌瘤或月经 相关
的实际情况,回答在过去
3
个月里该症状对您产生的困扰程度,答案没有对错之分 。请回答每一个问题,并在最合
适的选项框上打勾。如果您没有这个症状,请选择“完全没有”
。
在过去的
3
个月里,下述症状对您的困扰程度
1.
月经量增多
2.
经血成块
3.
月经期延长
4.
月经周期不规律
5.
下腹部不适
6.
日间尿频
7.
夜间尿频
8.
乏力感
下面的问 题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响,请根据您过去
3
个月的实际情况作答,答案没有对错之 分。
请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响,请选择“从来没有”
。
在过去的
3
个月里
由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是
9.
您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗?
10.
您会对外出旅游感到紧张吗?
11.
您的健身锻炼被干扰了吗?
12.
您感到疲惫不堪吗?
13.
您的健身或其他锻炼的时间减少了吗?
14.
您觉得生活失控吗?
从来没有
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
很少有
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
有时有
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
大部分时间
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
总是
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
量化评分
轻度
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
□
1
轻度
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
□
2
中度
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
□
3
严重
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
□
4
很严重
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
□
5
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