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附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-27 07:51

卷面分析怎么写-

2021年1月27日发(作者:穆永吉)
附录
13
子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(
UFS- QOL


患者姓名首字母缩写:
________


年龄:
______



日期:
____
Hb


g/l


B
超肌瘤:单发
/
多发




婚姻:已婚
/
其他



月经情况:绝经前
/
绝经后



生育次数:
0/1~6
教育程度:
1
小学及以下


2
中学


3
大学及以上


术后肌瘤情况:总体重量





g

下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题,请结合您自身与子宫肌瘤或月经 相关
的实际情况,回答在过去
3
个月里该症状对您产生的困扰程度,答案没有对错之分 。请回答每一个问题,并在最合
适的选项框上打勾。如果您没有这个症状,请选择“完全没有”


在过去的
3
个月里,下述症状对您的困扰程度

1.
月经量增多

2.
经血成块

3.
月经期延长

4.
月经周期不规律

5.
下腹部不适

6.
日间尿频

7.
夜间尿频

8.
乏力感


下面的问 题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响,请根据您过去
3
个月的实际情况作答,答案没有对错之 分。
请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响,请选择“从来没有”


在过去的
3
个月里

由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是

9.
您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗?

10.
您会对外出旅游感到紧张吗?

11.
您的健身锻炼被干扰了吗?

12.
您感到疲惫不堪吗?

13.
您的健身或其他锻炼的时间减少了吗?

14.
您觉得生活失控吗?

从来没有



1


1



1



1



1



1

很少有



2


2


2


2


2


2
有时有



3


3


3


3


3


3
大部分时间



4


4


4


4


4


4
总是



5


5


5


5


5


5
量化评分

轻度



1


1



1



1



1



1



1



1

轻度



2


2


2


2


2


2


2


2
中度



3


3


3


3


3


3


3


3
严重



4


4


4


4


4


4


4


4
很严重



5


5


5


5


5


5


5


5

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