附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(UFS-QOL)

2021年1月27日发(作者：穆永吉)
附录
13
子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷（
UFS- QOL
）

患者姓名首字母缩写：
________


年龄：
______



日期：
____
Hb
：

g/l


B
超肌瘤：单发
/
多发




婚姻：已婚
/
其他



月经情况：绝经前
/
绝经后



生育次数：
0/1~6
教育程度：
1
小学及以下


2
中学


3
大学及以上


术后肌瘤情况：总体重量





g

下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题，请结合您自身与子宫肌瘤或月经 相关
的实际情况，回答在过去
3
个月里该症状对您产生的困扰程度，答案没有对错之分 。请回答每一个问题，并在最合
适的选项框上打勾。如果您没有这个症状，请选择“完全没有”
。

在过去的
3
个月里，下述症状对您的困扰程度

1.
月经量增多

2.
经血成块

3.
月经期延长

4.
月经周期不规律

5.
下腹部不适

6.
日间尿频

7.
夜间尿频

8.
乏力感


下面的问 题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响，请根据您过去
3
个月的实际情况作答，答案没有对错之 分。
请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响，请选择“从来没有”
。

在过去的
3
个月里

由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是

9.
您为月经不准时或经期长短不定感到紧张吗？

10.
您会对外出旅游感到紧张吗？

11.
您的健身锻炼被干扰了吗？

12.
您感到疲惫不堪吗？

13.
您的健身或其他锻炼的时间减少了吗？

14.
您觉得生活失控吗？

从来没有

□

1
□

1

□

1

□

1

□

1

□

1

很少有

□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
有时有

□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
大部分时间

□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
总是

□

5
□

5
□

5
□

5
□

5
□

5
量化评分

轻度

□

1
□

1

□

1

□

1

□

1

□

1

□

1

□

1

轻度

□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
□

2
中度

□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
□

3
严重

□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
□

4
很严重

□

5
□

5
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5
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5
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5
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5
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5
□

5