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老年人发热原因分析
发热很少是单一病理过，
程肿瘤与结缔组织病在发热过 程中可夹杂感
染因素，
致使临床表现复杂，
但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断了解原因不明发热病因分布的频率，
有助于提供临床诊
断的逻辑思维。根据热 程热型与临床特点，可分为急性发热（热程小
于
2
周）
、长期发热（热程超过
2
周且多次体温在
38℃以上）
、和反
复发热
（周期热）< br>。
一般认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、
血管
-
结缔组织病 。这三类病因概括了
90
％原因不明发热的病因诊断
感染性疾病在原因不明发热中占多 数，
以细菌引起的全身性感染、
局
限性脓肿泌尿系感染、
胆道感染为多见，< br>结核病居第二位其中肺外结
核远多于肺结核。
恶性肿瘤以发热为主要表现者，
依 次为淋巴瘤恶性
组织细胞瘤和各种实质性肿瘤，
在原因不明发热中所占比例较既往增
高 。
原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断热程长短对
诊断具有较大 的参考价值。
感染性疾病热程相对为最短。
如热程短呈
渐进性消耗衰竭者，则以肿瘤为 多见。热程长无中毒症状，发作与缓
解交替出现者，则有利于血管
-
结缔组织病的诊断 在原因不明发热诊
治过程中，
要密切观察病情，
重视新出现的症状和体征并据此做进一
步检查，对明确诊断很有意义。
一病史与体格检查
详细询问 病史（包括流行病学资料）认真系统地体格检查非常重要。
如起病缓急，发热期限与体温的高度和变化有 认为畏寒多数提示感
染，
然而淋巴瘤、
恶性组织细胞瘤等约
2/3
也 有畏寒说明畏寒并非感
染性疾病所特有。
但有明显寒战则常见于严重的细菌感染
（肺炎 双球
菌性肺炎、败血症急性肾盂肾炎、急性胆囊炎等）
、疟疾输血或输液
反应等。在结 核病、伤寒立克次体病与病毒感染则少见。一般不见于
风湿热。发热同时常伴有头昏头晕、头痛、乏力食 欲减退等非特异症
状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状有重要参考价值。如发热
伴有神经 系统症状，如剧烈头痛呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征
等则提示病变在中枢神经系统，
应考 虑脑炎、
脑膜炎老年患者有严重
感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意
询问流行病学史如发病地区、季节、年龄职业、生活习惯、旅游史与
同样病者密切接触史、手术 史、输血及血制品史外伤史、牛羊接触史
等，在诊断上均有重要意义有时一点的发现即可提供重要的诊断 线
索。
二分析热型
临床上各种感染性疾病具有不同的热型在 病程进展过程中，
热型也会
发生变化。因此了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后均有
一定的参考意义。
（一）按温度高低（腋窝温度）
分为低热 型（＜38℃）中热型（
38
－
39
）高热型（
39
～40 ℃）
、超高
热型（＞40℃）
。
（二）按体温曲线形态分型
如稽留热弛热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、不规 则热等热型的
形成机理尚未完全阐明。
大多认为热型与病变性质有关。
决定病变性质的因素为生致热原产生的速度量和释放人血的速度，
这些均影响体
温调定点上移的高度和 速度。
三区别感染性发热与非感染性发热
（一）感染性发热
感染性发热多具有以下特点：
1
起病急伴有或无寒战的发热。
2
全身及定位症状和体征。
3
血象：白细胞计数高于
1 .2x109/L
，或低于
0.5109
／
L
。
4
四唑氮蓝试验（
NBT
）
：如中性粒细胞还原
NBT
超 过
20
％，提示有细
菌性感染，
有助于与病毒感染及非感染性发热的鉴别（正常值＜
10%
）
应用激素后可呈假阴性。
5C
反应蛋白测定（
CRP
）
：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多
为病毒感 染。
6
中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为
0
～
37
，增高愈高愈有
利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。
应用激素后可使之升高或呈假阳性
（二）非感染性发热
非感染性发热具有下列特点：
1
热程长超过
2
个月，热程越长，可能性越大
2
长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
3
贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大
四实验室和辅助检查
要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。
如血常规、
尿
常规病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测分子生物学
检 测等）
X
线、
B
型超声、
CTMRI
、
ECT检查，组织活检（淋巴结肝、
皮肤黍膜）
、骨髓穿刺等
对大多数发热 患者诊断性治疗并无诊断价值鉴于临床上治疗问题，
对
长期发热原因不明者，
除肿瘤外 可以进行诊断性治疗。
但必须持慎重
态度，选择特异性强疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝 酸治疗阿
米巴肝病抗疟药治疗疟疾。
大多用于诊断性治疗药物有抗生素、
抗原
虫药抗风湿药等，这些药物均有副作用（如药热、皮疹肝功能损害、
造血器官损害等）
，如应用 不当反而延误病情。须注意此方法有它的
局限性，就诊断而言特效治疗的结果，一般否定意义较确诊意义 大。
如疑为疟疾者用氯隆正规治疗无效，认为疟疾的可能性很小。
发热鉴别诊断：
一急性发热
（一）感染性发热
1
呼吸道病毒性感染
本组疾病占急 性呼吸道疾病的
70
％－
80
％。由
鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺 病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO
病毒
柯萨奇病毒等引起，
其临床特点为多种 表现。
上呼吸道感染症状大多
较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。
诊断主要依据临床 表现、
白细
胞计数和
X
线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进
展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验（
ELISA
）快速诊断方法可
确定 病原。常见有流行性感冒；普通感冒；腺咽结膜热；疱疹性咽峡
炎；细支气管炎；肺炎等。须与呼吸道细 菌性感染鉴别。
2
严
重
急
性
呼
吸综
合
征
（
severe
acute
respire-atory
、
、
syndrome,SARS
） 该病于
2002
年
11
月首发在我国省，是一种由冠状
病毒引起的以 发热呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，
重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS
）而死亡。对于有
SARS
流行病学依据有发热、呼吸道症状和肺部体征 ，并有肺部
X
线
CT
等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS
临床诊
断在临床诊断的基础上，
若分泌物
SARS
冠状 病毒
RNA
（
SARS
COV
RNA
）
检测阳性，或血清
SARS COV
抗体阳转或抗体滴度
4
倍及以上增高，
则可确定诊断。
SARS COV
分离是确立病原 学诊断的“金标准”但其
分离只允许在防护严密的
p3
实验室进行，且体外细胞培养分 离方法
复杂且烦琐，
不适合临床实验室作为诊断的手段具备以下三项中的任
何一项，均 可诊断为重症
SARS
：①呼吸困难，成人休息状态下呼吸
频率≥30
次／< br>min
且伴有下列情况之一：
胸片显示多叶病变或病灶总
面积在正位胸片上占双 肺总面积的
1/3
以上；
48h
病灶面积增大＞
50
％且在 正位胸片上占双肺总面积的
1/4
以上。
②出现明显的低氧血
症，氧合指数＜
40
kPa
（
300mm- Hg
）③出现休克或多器官功能障碍综
合征（
MODS
）
。
3
肾综合征出血热（
HFRS
）
主要依据：
①流行病学资料除、
、省及自治区外，其他省市均有报告。高度散发
有明显季节性。多 数地区（野鼠型）在
10
－
12
月为大流行高峰，部
分地区在
5
－
7
月小流行褐家鼠型发病≥高峰在
3
－
5
月 。
有直接或间
接与鼠类及其排泄物接触史；②临床特点，具有发热出血、肾损害三
大主 症及五期经过（发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、恢复期
X③白细胞计数增高可有类白血病反应， 病后五
1
～
2d
出现异形淋巴
细胞（≥7％）
，血小板减少 蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明
确诊断；④HFRS
抗体
IgM1:20阳性，用于早期诊断病后
1
－
2d
出现，
4
－
5d
阳性率达
89%
～
98
％。
双份血清
HFRS
抗体
IgG
恢复期比早期有
4
倍以上增长也可确诊。
4
传染性单核细胞增多症
由
EB
病毒引起，全年均可散发 ，见于青少
年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝脾肿大。白细胞计数正常
或稍低，单核细 胞增高并伴有异形淋巴细胞（＞
10%
）嗜异性凝集试
验
1
：
64
阳性，抗
EBV IgM
阳性，可明确诊断
5
流行性乙型脑炎
有严格季节性，绝大多数病例集中在
7
、
89
月。
以
10
岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增 高可能与儿
童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热意识障碍、惊厥、脑
膜刺激征脑脊液 异常等。
结合流行季节，
一般诊断较易不典型者依靠
脑脊液检查、
流行性乙型 脑炎特异性抗体办、
流行性乙型脑炎病毒抗
原检测进行诊断
6
急性病毒性肝炎
甲型、戊型肝炎在黄值前期，可出现畏寒发热，
伴有上呼吸道感染症状，
类似流行性感冒易于误诊。
但特点是具有明
显消化道症状和乏 力，如食欲缺乏恶心。呕吐、厌油腹胀。肝区痛、
尿黄肝功能明显异常，以助鉴别。
7
斑疹伤寒
轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾
病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热剧烈头痛，病后
3
－
5 d
出
现皮疹等。变形杆菌
OX
凝集试验汝斐试验）歹
D1
＠或恢复期较早期滴度上升
4
倍以上可确诊。
8
急性局灶性细菌性感染
此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，
伴有定位性症状
o
）
急性肾孟肾炎：
常见于生育期女性患者，
有腰痛 、
尿频及尿痛如尿检查有脓尿，
可以成立诊断，
病原学诊断有待细菌培
养证实 症状严重者，
应注意与肾周围蜂窝织炎、
肾周围十相鉴别及时
进行
B
型超声或
CT
检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。⑤）
急性胆道感染伴有胆绞痛 ：
若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助
诊断。
o
）细菌性肝脓肿。
k
）脚下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有
腹腔化脓性感染＠急性阑尾炎
X
十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切除术
后。当出现寒战、高热白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到< br>此病以右侧多见，
患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，
在深呼吸或转位
时加重下胸 部有压痛
J
击痛与局部皮肤水肿。
听诊呼吸音减弱或消失
厂＊线检查发现患侧 隔肌上升且活动受限，
反应性胸膜炎等及时进行
B
超、
CT
或核磁共 振（〕
ytl
）等检查可早期明确诊断。腹腔脓肿可
位于隔下结肠旁、阑尾周围、腹膜 后等部位形成包裹性脓肿。
9
败血症
在患有原发性感染灶，出 现全身性脓毒血症症状，并有多
发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已
愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战出汗，全身中
毒症状重，
白细胞增高与 核左移血中无寄生虫发现，
无特殊症状体征，
应考虑到本病及时做血培养，找感染灶与迁徙性病 灶（肺、皮肤等）
其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，
次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴
性杆菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。
（
1
）金黄色葡 萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖切开未
成熟脓肿）
，后出现毒血症症状，皮疹迁徙 性病灶，考虑本病的可能
性很大。若未发现感染灶或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及
时 做血培养及骨髓培养可明确诊断既往认为以凝固酶阳性为判断葡
萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球 菌阳性（凝固酶阴性）多为
污染。近年报告该菌可引起免疫缺陷者院感染（如伤口感染，插管感
染及败血症）
。考虑本病的条件是：必须血培养
2
次以上阳性；分离
的表皮葡 萄球菌的生物型和抗生素型相似；
临床症状在用适当抗生素
治疗后病情好转
（
2
）大肠杆菌败血症：常见于肝胆道、泌尿生殖道、胃肠道感染肝
硬化、腹部术后 、尿道手术后（包括导尿）特点为双峰热、高热伴相
对缓脉，早期出现休克（约
l
／< br>4
－
1
／
2
患者）且持续时间较长大多
数白细胞增高 ，少数可正常或减少（但中性粒细胞高）
。迁徙性病灶
少见
（
3
）厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧链球菌产气荚
膜杆菌等。
厌氧菌常与 需氧菌混合感染。
特点是黄疽发生率较高
（
10
％
－
40< br>％）可能与其毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌
a
毒素
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