正常CT报告书写模板

2021年1月27日发(作者：卜清华)

正常
CT
报告书写模板


1
、
头颅
CT
扫描

：平扫显示颅内各层未见异常 密度灶，脑室系统大小﹑形态如常，脑沟、
裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。

意见：头颅
CT
扫描未见异常。

2
、
胸部
CT
扫描

：平扫肺窗显示两肺纹理清晰 ，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占
位性病变。
纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅 ，
强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未
见肿大淋巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。


意见：胸部
CT
扫描未见异常。

3
、腰椎椎间盘
CT
扫描

：平扫各层显示
L3/4
-L5/S1
椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜< br>囊及两侧神经根未见受压，
硬膜囊前脂肪间隙存在。
黄韧带无肥厚，
两侧腰大肌 对称无肿胀。
骨窗观察
L3-S1
椎体及椎小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯 曲存在。



意见：
L3-S1
腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘
CT
未见异常。


4
、
上腹部
CT
扫描

：平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不
宽
,
肝 内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾
不大，质均匀。腹膜 后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。

意见：肝、胆、胰、脾
CT
扫描未见异常。



5
、
垂体
CT
扫描
：增强扫描显示垂体体积无增大，密度均匀，表面 光滑，垂体柄居中，两
侧海绵窦对称，鞍上池无受压，骨窗观察蝶鞍及邻近骨质结构完整。

意见：垂体
CT
扫描未见异常。


6
、
眼眶
CT
扫描
：平扫显示眼球环壁完整，球内未见异常密度灶，眼内肌对称未见增粗及
异常变细，视神经未见异常密度灶，眶内脂肪间隙清晰，骨窗观察眼

眶壁、视神经管、眶
上裂、眶下裂未见破坏扩大。

意见：眼眶
CT
扫描未见异常。

7
、
鼻窦部CT
扫描（冠状面）
：平扫显示双侧鼻腔对称，鼻中隔居中无偏移，双侧上、
中、 下鼻甲无肥厚，鼻道通畅，双侧上颌窦开口通畅，双侧窦口鼻道复合体结构对称无变，
双侧上颌窦、筛窦 、额窦及蝶窦气化良好，粘膜无增厚，未见异常局灶性密度异常。骨窗显
示颅底、各组鼻窦壁骨质结构完 整。

意见：鼻窦
CT
扫描未见异常。


8、
中耳乳突
CT
扫描
：平扫骨窗显示双侧乳突气化良好，密度无增高，小 房间隙清晰，
双侧内听道对称无扩大，中耳骨质结构完整，鼓室无增大，听小骨未见破坏。

意见：双侧中耳乳突
CT
扫描未见异常

9
、
男 性盆腔
CT
扫描
：平扫显示前列腺无增大，表面光滑，密度均匀。增强后前列腺强化均匀。膀胱充盈良好，壁不厚，内未见高密度灶。膀胱精囊角呈锐角。盆腔内脂肪间隙清
晰，未见 明确异常密度灶及肿大淋巴结。

意见：盆腔
CT
扫描未见异常。


10
、
女性盆腔
CT
扫描
：平扫显示子宫表面光 滑无增大，宫体密度均匀，

膀胱充盈良好，
壁无增厚，
内未见高密度灶。盆 腔内脂肪间隙清晰，未见明确异常密度灶及肿大淋巴结。增
强后子宫强化均匀。

意见：盆腔
CT
扫描未见异常。


11
、肾区
CT
扫描
：平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平 滑，
肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无
肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。

意见：双侧肾、肾上腺
CT
扫描未见异常。


12
、
正常膝关节：
膝关节扫描示双侧关节间隙正常，无明显狭窄及增宽，关节面光滑，关
节腔内无积液，双侧内、外侧前后半月板形态正常，边缘规整，周围肌肉无异常，矢状面示
前后交叉韧 带形态未见异常。

影像报告书写
6
大要素：


1
、病灶的部位：病灶的部位是最重要的为第
1
要素，是定位诊断的基础。

2
、病灶的大小和数目：病灶的大小和数目也是十分重要的，病变的大小、多少往往和诊断有密切关系，同时对于手术是至关重要的。

3
、病灶的形态：病灶的形态和病变 的性质关系较密切，良、恶性病变病灶形态不同。病灶
的形态与病理基础有关，如：渗出
---
片状、云雾状等；增殖
---
结节状，斑点状；肿瘤
---
肿块等< br>......

4
、病灶的密度（回声、信号）：密度或回声、信号的基础是病 变组织成分，所以病灶的密
度或回声、信号反应的是组织结构的重要信息。

5
、病灶的边缘：病灶边缘的与病变生长的方式、病变有无包膜、良恶性有关。
6
、病灶周围情况：病灶周围情况是十分重要的要素，对于病变的定位、
定性诊断很有意义 ，
同时为评估病变范围起到关键作用




左
/
右
/
双侧肾结石。

平扫于左
/右
/
双侧肾盂内可见斑块状致密高密度影，大小约为
X
X
cm
，边界清楚，表面光滑
/
毛糙，左
/
右
/< br>双侧肾盂轻
/
中
/
重度扩张积水，双侧
输尿管未见明显扩张积 水。

双侧肾脏未见明显异常。

扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小 正常，皮髓质分辨清楚，肾实质
内未见明显局灶性密度异常，
双侧肾盂、
输尿管未见明 显扩张，
肾周脂肪囊清楚，
肾旁结构未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。

双侧肾脏及输尿管、膀胱未见明显异常。

扫描示双侧肾脏对称，位于脊柱两侧，大小 正常，皮髓质分辨清楚，肾实质
内未见明显局灶性密度异常，
双侧肾盂、
输尿管未见明 显扩张，
肾周脂肪囊清楚，
肾旁结构未见明显异常。
双侧输尿管未见扩张及异常密度影 ，
膀胱充盈良好，
壁
无增厚，膀胱外脂肪间隙正常，盆腔内示见明显肿大淋巴结。
左
/
右
/
双侧输尿管上
/
中
/下段结石并肾盂输尿管积水。

平扫示左
/
右
/
双侧输 尿管上
/
中
/
下段平面可见一类圆形致密高密度影，
直径
约 为

cm
，
此平面以上左
/
右
/
双侧输尿 管及肾盂轻
/
中
/
重度扩张积水。
双肾实质未见异
常密度影 ，腹膜后未见肿大淋巴结。

膀胱内占位性病变，性质考虑为膀胱癌。

膀胱 充盈良好
/
欠佳，膀胱左
/
右
/
后壁局灶性增厚，并可见菜 花状软组织密
度影突入膀胱内，
平扫肿块呈等密度，
可见斑点状致密钙化灶，
增强扫描后病灶
轻中度强化，
延迟增强扫扫描肿块表现为膀胱内造影剂充盈缺损，
膀胱 壁外缘尚

光滑
/
不光滑，周围脂肪间隙清楚
/
不清楚，膀 胱精囊三角区正常
/
消失。盆腔内
未见明显肿大淋巴结。盆腔内其它结构未见明显侵犯 。

左
/
右侧肾上极占位性病变，性质考虑为错构瘤。

于左
/
右侧肾上极见一不规则形
/
类圆形病灶，大小约为

cmX
cm
，
CT
值为

Hu
，边界 尚清，增强扫描后病灶无明显
/
轻度强化，正常肾脏明显强化，对比明
显，肾周及腹膜 后未见明显异常。

左
/
右肾实质内巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞癌 。并腹膜后淋巴结
转移。

左
/
右侧肾体积明显增大，
外形 不规则，
内可见一较大不规则型占位性病变，
边界欠清，大小约为
X
X
cm
，平扫呈低
/
等密度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，正常 肾实
质受压变薄，
增强扫描后动脉期病灶明显强化，
静脉期及肾实质期正常肾脏明显< br>环强化。病灶突破肾脂肪囊。腹主动脉周围可见直径约为
1cm
肿大淋巴结。

左
/
右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。

左
/
右侧肾体积增大，表面不规则隆起，内可见一类圆形占位性病变，边界
欠清，大小约为
X
X
cm
，病灶不规则，平扫呈低
/
等密度，信号欠均匀，其内 可见更低密度囊变坏死
区，
增强扫描后动脉期病灶明显强化，
静脉期及肾实质期正常肾 脏明显强化，
病
灶与正常肾脏对比增强。
病灶未突破肾脂肪囊。
肾筋膜尚正常 。
腹膜后未见明显
肿大淋巴结。

左
/
右肾实质内占位性病变，性质考虑为肾细胞癌。并腹膜后淋巴结转移。

左
/
右侧肾体积明显增大，外形不规则隆起，内可见一较大不规则型占位性
病 变，边界欠清，大小约为
X
X
cm
，平扫呈低
/
等密 度，信号欠均匀，其内可见更低密度囊变坏死区，增强扫描
后动脉期病灶明显强化，
静脉期及肾 实质期正常肾脏明显强化，
病灶与正常肾脏
对比增强。病灶突破肾脂肪囊
,
肾 盂肾盏变形。腹主动脉周围可见直径约为
1cm
肿大淋巴结。

左
/
右肾肾囊肿。