03_新生儿感染性疾病的诊断

2021年1月27日发(作者：齐连云)

新生儿感染性疾病的诊断


新生儿败血症






新生儿败血症
(neonatalseptic emia)
是指病原体侵入新生儿血液
循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反 应。常见的
病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血
症
(b acterialsepsis)
。





[
临床表现
]

(
一
)
根据发病时间分早发型和晚发型





早发型：①生后
7
天内起病；②感染发生在出生前或出生时，< br>与围生因素有关，
常由母亲垂直传播引起，
病原菌以大肠杆菌等
G
—< br>杆菌为主；③常呈暴发性多器官受累，病生率高。





晚发型：①出生
7
天后起病；②感染发生在出生时或出生后，
由水平传播引起 ，
病原菌以葡萄球菌、
机会致病菌为主；
③常有脐炎、
肺炎或脑膜炎等局灶性 感染，病生率较早发型低。

(
二
)
早期症状、体征常不典型




一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体
重不增等症状。出现 以下表现时应高度怀疑败血症：①黄疸：有时是
败血症的唯一表现，
表现为黄疸迅速加重、或退而复现；
②肝脾肿大：
出现较晚，
一般为轻至中度肿大；
③出血倾向 ：
皮肤粘膜瘀点、
瘀斑、
针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色苍灰 ，皮肤
呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不
良；⑤其他：呕吐、 腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；
⑥可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节 炎和骨髓炎
等。



[
诊断要点
]
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1.
根据病史中有高危因素、临床症状体征要警惕该病，即应作
实验室检查以助诊断。




2
．外周血象

白细胞总数
<5
×
109
／
L
或
>20
×
109< br>／
L
、中性粒
细胞杆状核细胞所占比例≥
0
．
20< br>、出现中毒颗粒或空泡、血小板计
数
<100
×
109
／L
有诊断价值。




3
．病原学检查




(1)
细 菌培养：①血培养：应在使用抗生素之前作，抽血时必须
严格消毒；同时作
L
型细菌和 厌氧菌培养可提高阳性率。②脑脊液、
尿培养：脑脊液除培养外，
还应涂片找细菌；尿培养最好 从耻骨上膀
胱穿刺取尿液，以免污染，尿培养阳性有助于诊断。③其他：可酌情
行胃液、
外耳道分泌物、
咽拭子、
皮肤拭子、
脐残端、
肺泡灌洗液
(
气
管插管患儿
)
等细菌培养，阳性仅证实有细菌定植但不能确立败血症
的诊 断。





(2)
病原菌抗原检 测：①采用对流免疫电泳
(CIE)
、酶联免疫吸附
试验
(ELISA)、乳胶颗粒凝集
(LA)
等方法用于血、脑脊液和尿中致病
菌抗原检测。②基因诊 断方法：应用质粒
(plasmid)
分析、限制性内切
酶分析
(restr iction
endonuclease
analysis
，
REA)
、核酸杂交
(nucleic
deicacid
hybridization)
、聚合酶链式反应
(polymerase
chain
reaction
，
PCR)
等方法用于鉴别病原菌的 生物型和血清型，有利于寻找感染
源。





4
．

C
反应蛋白
(C
—
re activeprotein
，
CRP)
在感染后
12-24
小时< br>升高，
2-3
天达峰值，但围生期窒息、脑室内出血亦可升高。




[
诊断
]

< br>根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、
CRP
增
高等可考虑本 病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。





[
治疗
]



1
．抗生素治疗

用药原则：①早用药：对于临床上怀疑败血症的
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新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。② 静脉、联合给药：
病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择
两种抗生素 联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药
(
见表
1)
；药敏不敏感但 临床有效者可暂不换药。③疗程足：血培养阴性，
经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗
5～
7
天；血培养阳性，疗程
至少需
10
—
14
天；
有并发症者应治疗
3
周以上④注意药物毒副作用：
1
周以内的新 生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜舢，
每
12
～
24
小时给药
1
次，
1
周后每
8
～
12
小时给 药
1
次。氨基糖甙
类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。


2
．处理严重并发症

①休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml
／
kg
；多巴胺或多巴酚丁胺
(
见本章第
5< br>节
)
；②清除感染灶；③纠正酸
中毒和低氧血症；④减轻脑水肿。




3
．支持疗法

注意保温，供给足够热卡和液体，维持血糖和血电
解质在正常水平。


4
．免疫疗法

①静注免疫球蛋白，每日
300
～
500mg
／
kg
，
3
～
5
日。②重症患儿可行 交换输血，换血量
100
～
150m1
／
kg
。③中性粒< br>细胞明显减少者可输粒细胞
1X109
／
kg
粒细胞。④血小板减低者 输
血小板
1
—
2U
／
5kg
。










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表
1


新生儿抗菌药物选择和使用方法


抗菌药物

每次剂量

每日次数

>7
天

(mg
／
kg)

<7
天

主要病原

肺炎链球菌，
链球菌，
对青霉素敏
青霉素
G
氨苄西林

苯唑西林

羧苄西林

5~10
万
U
50
25-50
100
2
2
2
2
3
3
3-4
3~4
感的葡萄球菌，
G-
球菌

嗜血流感杆菌，
G
—杆菌，
G+
球菌

耐青霉素葡萄球菌

绿脓杆菌，
变形杆菌，
多数大肠杆
菌，沙门菌

绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，
哌拉西林

头孢拉定

头孢呋新
(
西力欣
)
头孢噻肟
(
凯福隆
)
头孢三嗪
(
菌必治
)
头孢他啶
(
复达欣
)
50
50~100
50
50
50~100
50
2
2
2
2
1
2
3
肺炎链球菌

3
3
3
1
3
G+
厌氧球菌

G+
菌，衣原体，支原体，螺旋体，
立克次体

金葡菌，链球菌，大肠杆菌

G
—杆菌，
G+
球菌

G
—菌，
G+
菌，需氧菌，厌氧菌

G
—菌，耐青霉素葡萄球菌

绿脓杆菌，
脑膜炎球菌，
G
—杆菌，
红霉素

万古霉素
(
稳可信
)
亚胺培南／西司
他丁
(
泰能
)
甲硝唑
(
灭滴灵
)
10~15
10~15
20~30
7
．
5
2
2
2
2
3
3
2
2
金葡菌，链球菌

对绝大多数< br>G
—、
G+
需氧和厌氧
菌有强大杀菌作用

厌氧菌











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