梁盛子-
榆社县人民医院
包皮环切术知情同意书
患者姓名
:
韩振川
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有
包皮过长
,需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险,有些不常见的风 险可能没有在此列出,
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关 我手
术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.
我理解任何所用药物都 可能产生副作用,
包括轻度的恶心、
皮疹等症状到严重的过敏性
休克,甚至危及生命。
3.
我理解此手术可能发生的风险:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
心脑血管意外
,
危及生命;
出血,系膜水肿;
损伤周围脏器
(
阴茎,系带成形术,包皮龟头松解;
术后出血
,
再次手术止血可能;
心脑血管意外,危及生命;
感染,伤口愈合不良;
术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;
尿道外口狭窄可能。
性别
:男
年龄:
19
岁
病历号
4.
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸
烟史,以上这些风 险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意
外,甚至死亡。
5.
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
9)
神经等
)
;
术中情况改变术式,包皮
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
?
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次 手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
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本文更新与2021-01-27 02:10,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/429387.html
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