第十九章 抗心律失常药

2021年1月27日发(作者：申和尚)
第十九章

抗心律失常药


一、失常的定义和基本分类

定义：
指冲动起源部位、心搏频率与节律及冲动传导的异常。

分类：

1
．缓慢型：心率
<60
次
/
分 ，阿托品、异丙肾上腺素。

2
．快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性
室上性。

3
．心动过速、室性早搏、心室颤动，等。

二、常见的心律失常心电图


第一节

心律失常的电生理学基础

一、正常心肌电生理

（一）心肌细胞膜电位的离子基础

静息电位：
-90mv(
心室肌、普肯野
)
。

动作电位：
0
相（快速除极）
：
Na+
内流。

1
相（快速复极期）
：
K+
短暂外流。

2
相（缓慢复极）
：
Ca2+
和
Na+
（少量）内流，
K+
外流。

3
相（快速复极末期）
：
K+
外流。

4
相（静息期）
。

离子通道：
Na+
、
Ca2+
、
K+
通道。

(
二
)
快、慢反应电活动

根据
0
相除极速度、幅度和传导速度，分为：

快反应电活动（起搏 电流、
Na+
电流）
：
心工脏作肌、传导系统细胞。

慢反应电活动（
Ca2+
电流）
：
窦房结、房室结细胞。

心脏缺血缺氧、膜电位减小，快反应细胞可表现慢反应电活动。

（三）膜反应性速度和幅度的关系，反映传导速度

指膜电位水平与
0
相除极速度和幅度的关系，若膜电位高（绝对值大）
，则
0
相除极速度快，幅度大， 传导速度快。

膜电位与传导速度的关系

膜电位

0
相上升速度

动作电位振幅

传导速度

高

快

大

快

低

慢

小

慢

若药物降低膜反应性，则能减慢传导速度，如奎尼丁。

（四）动作电位时程与有效不应期

1
．动作电位时程（
APD
）

指
0
相< br>-3
相末的时间，为膜电位恢复所需时间，其长短与膜对
K+
的通透性
有关。

2
．有效不应期（
ERP
）

指膜接受刺 激而不能产生全面除极化的动作电位的这段时间，反应了
“
膜反
应恢复时间
”
，与膜对的
Na+
通透性有关。

3
．
ERP
与
APD
的关系

（
1
）二者同向关系，
ERP
在
APD
内，若
APD
延长则
ERP
延长。


1
（
2
）“
ERP
相对延长
”
指
APD
和
ERP
均缩短，但
APD
缩短更显著，即
ERP/APD
比值增加。

二、心律失常发生的电生理学机制

包括冲动形成障碍和冲动传导障碍两方面。

（一）冲动形成障碍

1
．异位节律点自律性增高

原因：
①
窦房结功能降低或潜 在起；
②
非自律细胞（膜电位减少至
-60mv
以
下）出现自律性。

决定自律性的因素：
①
4
相自发除极速度加快；
②
最大舒张电位变小；
③
阈电
位下移。上述三因素均可致自律性
↑
。

2
．后除极和触发活动

（
1
）后除极：
指动作电位继
0
相除极后发生的除极，包括早后除极和迟后除
极。

特点：频率快，振幅小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，旨起触发活动。

①
早后除极：
2
相、
3
相中，为异常性动作电位显著延长所致。
②
迟后除极：发生在
4
相中，为
Na+
内流、
Ca2+
超载所致。

（
2
）触发活动：
由后除极导致的异常冲动的 发放，由前一个冲动所触发。

（二）冲动传导障碍

1
．传导障碍
是指传导减慢、传导阻滞。

2
．折返激动< br>是指一次冲动下传后，又可沿环行通路返回到起源的部位，并再次
激动，是致心律失常的重要机制 。

（
1
）单次折返引起期前收缩。

（
2
）连续折返引起心动过速，扑动或颤动产生折返的条件：

①
解剖或生理学环形通路。

②
单向传导阻滞。

③
回路传导的时间足够长，折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。

④
相邻细胞
ERP
不均一性。

环形通路包括下述解剖基础存在和功能改变：

①
窦房结附近的心房肌，围绕腔静脉构成环路。

②
房室结附近有异常的侧支返回心房。

③
心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜，再伸向外膜发生二支与心肌形成环
路。

④
心肌缺血传导阻滞，相邻心肌
ERP
长短不一。

三、抗心律失常药的作用机制
。

抗心律失常药的作用机制包括降低自律性，
减少后除极和触发活动，
改变膜
反应性（加快或减慢传导）
，以及延长心肌细 胞有效不应期。

（一）降低自律性

1
．增加最大舒张电位。

2
．减慢
4
相自动除极速率。

3
．上移阈电位（阻
Na+
通道）
。

（二）减少后除极和触发活动

1
．减少早后除极
，包括：
（
1
）加速复极（缩短
APD
）
；
（
2
） 上移阈电位水平；
（
3
）
增加最大舒张电位。

2
．减少迟后除极（抑制
Ca2+
、
Na+
内流）
。


2
（三）改变膜反应性（传导）

1
．增加膜反应性
，使加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。

2
．降低膜反应性，
使单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。

（四）延长不应期，终止折返

1
．延长
ERP
，绝对延长
ERP
。

2
．相对延长
ERP
，缩短
APD > ERP
。

3
．邻近细胞
ERP
趋向均一。


归纳小结：

药物抗心律失常包括下述四种机制：
（
1
）< br>↓
自律性；
（
2
）
↑
或
↓
传导；< br>（
3
）延
长
ERP
或使相邻细胞
ERP
均一 ；
（
4
）减少后除极和触发活动。


第二节

抗心律失常药物的分类

Ⅰ
类：钠通道阻滞药：
阻滞钠通道程度分< br>Ⅰ
a
、
Ⅰ
b
、
Ⅰ
c
三个亚类。
Ⅰ
a
类：适度阻钠，减慢传导，轻度阻钾延长复极：尼丁、普鲁卡因胺。

Ⅰ
b
类：轻度阻钠，传导略减慢或不变，加速复极：多卡因，苯妥英钠。

Ⅰ
c
类：重度阻钠，明显减慢传导，对复极影响小：氟卡尼、普罗帕酮。
< br>Ⅱ
类：
β
-
肾上腺素受体阻断药
：普萘洛尔、美托洛尔。
Ⅲ
类：延长
APD
的药物
：胺碘酮、索他洛尔。

Ⅳ
类：钙拮抗药
：维拉帕米。

其他类
：腺苷。

第三节

常用抗心律失常药

Ⅰ
a
类药：

奎尼丁（
quinidine
）

1918
年用于临床，为金鸡纳树皮的生物碱，是奎宁的右旋体。

一、药理作用

1.
与心肌细胞膜
Na+
通道蛋白结合，阻 滞
Na+
内流。

①
降低自律性（
↓
4
相 除极速度，
↑
阈电位）
。

②
减慢传导（
↓
0
相
Na+
内流，
↑
0
相上升速度、幅度）
。

③
延长
ERP
。

2.
抑制
Ca2+
内流

负性肌力作用。

3.
阻滞
K+
通道，减少
K+
外流

延长
APD
和
ERP4
，阻断
α
受体和
M
受体 （静注引起低血压和心动过速）
。

二、体内过程

吸收：生物利用度
70%-80%
。

分布：心肌
>
血浆
10-20
倍，血浆蛋白结合率
80%
。

代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性）
。

排泄：肾原型
10%-25%
。

t1/2
：
6h,
心衰、肝肾疾病延长。

三、临床应用

广谱抗心律失常药。

1
．预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速）
。

2
．治疗频发性室上性和室性早博。


3