阑尾炎首次病程记录

2021年1月27日发(作者：薛真)
X
年
X
月
X
日
17:20:14
首次病程记录


患者
XXX,
性别
:
男
,
年龄：
32
岁
,
农 民。因“转移性右下腹疼痛
半天”于
X
年
X
月
X
日
16:50:10
由门诊以“阑尾炎”收入住院。值
班医师于
X
年
X
月
X
日
16:58:40
到病房及时查视患者。

病例特点：

1
、
现病史：
患者于今早无明显诱因感腹部疼痛，
恶心纳呆，
呕吐，
发 热，呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛，右下腹摸及包块，
未在院外诊治，急来我院就诊，为求进 一步系统诊治，由门诊以“阑
尾炎”
收住院。
入院症见：
患者感腹部疼痛，< br>恶心纳呆，
呕吐，
发热，
呈持续性、
进行性加剧，转移至右下腹疼痛，
右下腹摸及包块，
患者
神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、便秘。
2
、既往史：
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病
病史 ，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、
手术史及输血史，否认食物及药物过敏史 。预防接种史不详。

3
、体格检查：
T:36
℃
P:78
次
/
分
R:19
次
/
分
BP
：
120/85mmHg

患者一般情况差，
神志清楚，
查体合作，
对答切题，
言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
肤及巩膜无黄染，
未见 斑疹、
色素沉着，
全身浅表淋巴结未触及肿大，
头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧 瞳孔等大等圆，直径约
2mm
，
对光反射灵敏，鼻外形正常，
鼻窦区无压痛，
鼻通气良好，鼻中隔无
偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸 舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血
及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静
脉怒张，
肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿
大，质软。胸廓正 常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，
呼吸运动对称无异常，
无肋间增宽或变窄，< br>呼吸动度可，
语颤对称无
增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺 下界
及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及
干、湿
啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，
无胸膜摩擦音，心前区
无隆起，心尖搏动于锁骨中线内 侧第五肋间
0.5cm
，无弥散，心尖搏
动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常， 无震颤及心包摩擦感，
叩诊心浊音界无增大、移位，心率
78
次
/
分 ，
S1
、
S2
正常，无
S3
、
S4
，律齐 ，
A2>P2,
无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏
节律规则，
强度适中，
动脉壁弹性可，
紧张度无异常，
无异常血管征，
全腹外形正常，< br>胸式呼吸存在，
胃肠型、
蠕动波阴性，
无凸脐、
色素、
曲张静 脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋
脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未 触及膀胱，肝上界在第五
肋间，
肝浊间界无异常，
肝区叩痛阴性，
无移动性浊 音，
肾区无叩痛，
肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，

肛门 及外生殖
器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无
畸形，关节活动自 如，无杵状指（趾）
、静脉曲张、强直、水肿、肌
肉萎缩，肌张力无异常，肌力
5级，无不正常的动作，共济运动及步
态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射 ，脑
膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。

4
、专科情况：
患者 急性痛苦病容，右下腹部有压痛、反跳痛及
肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包块。余未见特殊。

5
、辅助检查：
血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检
查已开等待回报。


拟诊讨论：


中医辨病辨证依据：
因“转移性右下腹疼痛半天”
入院，故当属
祖国医学“肠痈”范畴。患者平素嗜食生冷 、油腻，损伤脾胃，导致
肠道功能失调，故见恶心呕吐，纳呆。糟粕积滞，湿热内生，积结肠
道 而成痈，湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛、发热口
渴、湿热下注故见小便短赤，大便干结 ，舌红、苔黄腻，脉滑数，均
属湿热证之象。四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医肠痈，湿热
证辨病辨证范畴，病性属实，
病位在大肠，患者发病时间短，来诊及
时，预后当可。


西医诊断依据：
1
、
患者感腹部疼痛，恶心纳呆，呕吐，发热，< br>呈持续性、进行性加剧，转至右下腹疼痛半天。
2
、
患者急性痛苦病
容 ，右下腹部有压痛、
反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，右下腹摸及包
块。
3
、< br>血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。


中医鉴别诊断：
1
、
与胃痛鉴别：胃痛与肠痈有相似的症状，但
胃痛病位主要在胃，胃疼部位亦以胃脘为 主，兼见嗳气频作，嘈杂吞
酸，患者现以右下腹部疼痛为主可鉴别。
2
、
与石 淋鉴别：石淋发作