阑尾炎病历书写实例

2021年1月27日发(作者：危焕枢)
阑尾炎病历书写实例


主

诉：转移性右下腹痛
3
天余。


现病史：患者
3
天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发
性加剧 ，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，
无尿 频、尿急、尿痛，无腹泻。在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随
即来 我院就诊，门诊经检查后拟诊为
“
阑尾炎
”
，收入院手术治疗。病人自发病以 来，神志清楚，饮食、休
息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。



既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手 术史，无输
血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。



个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史， 无毒物接触史。无重大
精神创伤史。否认不良嗜好。
25
岁结婚，爱人身体健康。

家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。


体

格

检

查


T 36.6
℃

P80
次
/
分

R20
次
/
分

BP110/70mmHg


患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌 ，主动体位，查体较合
作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮 肿，结膜无充血，角膜
透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口 唇无紫绀，牙龈无出血，
颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺 不大，胸廓对称无畸形，
双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前 区无隆起，心尖搏动位于
第五肋间左锁骨中线内
0.5cm
，心界不大，心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见
外科情况。肛门、 直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及
提睾反射正常，肱 二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。


外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。


辅

助

检

查


时间

项目

结果



门诊未查

时间

项目

结果



门诊未查




初步诊断：


1
、

急性化脓性阑尾炎


2
、

局限性腹膜炎








2009-02-14
，
10:50am
首次病程记录

病例特点：

1.
患者毕建军，男，
30
岁，转移性右下腹痛
3
天余。