阑尾炎病程及手术记录

2021年1月27日发(作者：苏永康)

首

次

病

程

记

录

201404-10 08
：
40
患者：
***
，男
/
女，
**
岁，因转移性右下腹痛
***
天入院。

该患于
**
天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐
转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有 发热，为求彻底治疗前
来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治
疗。入 院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性
加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便 尚可。

既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，
否认糖尿病、高 血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。

体格检查

T
：
37
℃
P
：
66
次
/
分
R
：
20
次
/
分
Bp
：
120/80mmHg
发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神 志
清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，
全身浅表淋巴结无肿大。头 颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，
对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿
大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸
形，双侧呼吸动度均等，双肺叩 诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未
闻及干湿性罗音。心率
88
次
/
分 ，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未
闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，右下腹麦氏点压痛（
+
），反跳痛
（
+
），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行
1 / 1

无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理
弯曲，四肢活 动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射
未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻， 脉弦滑。

辅
助
检
查
：
血
常
规
：

白
细
胞
16.83
×
10
9
/L
，
中
性
粒
细
胞
88.11%
。

初步诊断：急性阑尾炎

鉴别诊断：

1
、消化道穿孔：病 人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性
右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不 局
限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。

2
、胆囊炎：与高 位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压
痛，肝区叩击痛，墨菲征（
+
）。胆囊彩 超见胆囊炎性改变，伴或不
伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。

3
、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹
泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛 缓解，结肠镜检对诊断有
帮助。

4
、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石 呈突然发生的右下腹
阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压
痛，或沿 右输尿管走形方向压痛（
+
）。可伴有血尿，尿频，尿急。
也可伴有恶、呕吐。泌尿系 超声、
X
线、
CT
等理化检查可找到尿路
结石依据。尿常规可伴有炎 症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎
可鉴别

1 / 1

诊疗计划：

1.
立即完善术前检查及术前准备。

2.
择日行阑尾切除术

。

3.
术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、

住院医师：董文远

记录时间：

201404-10 08
：
40

患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温
39.2
℃，麦氏点压痛明
显 。检查胸透正常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床
意义。遵上级医师查房后指示，向患者及 家属交待病情，家属表示
同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意书一份，各项手术准
备已 毕，待手术。

住院医师：




术

前

小

结

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

室：

号：

简要病情
(
病史、体征、重要辅助检查
)
因转移性右下腹疼痛3
天而入院。入院时症见：右下腹部
疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。腹 平坦，
未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，
Murphy
征阴性，
右 下腹麦氏点压痛（
+
），反跳痛（
+
），轻度腹肌紧张，无板
状腹， 肠鸣音亢进。血常规：白细胞
16.83
×
10
9
/L
，中 性粒细
1 / 1

胞
88.11%
。

术前诊断及依据

术前诊断：急性阑尾炎

诊断依据：

1
、转移性右下腹疼痛
1
天。

2
、查：右下腹麦 氏点压痛（
+
），反跳痛（
+
），轻度腹肌
紧张，肠鸣音亢进。
3
、血常规：白细胞
16.83
×
10
9
/ L
，中性粒细胞
88.11%
。

术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情
况及对策）

本 患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠
痈，有明确的手术指征。术前检查无手术禁忌症，术 中、术后
可能出现出血，副损伤等情况已向家属交代清楚，详见手术知
情同意书。术中仔细解剖 ，操作轻柔，减少副损伤及并发症。

手术计划

拟行手术日期

年

月

日

手术组成员：术者：董文远

助手：

拟行手术名称与术式：阑尾切除术

拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉




手

术

记

录


患者姓名

住院号

室

床

术前诊断

急腹症

1 / 1

术中诊断

急性阑尾炎

拟行手术名称

阑尾切除术

实施手术名称

阑尾切除术

麻醉方法

硬膜外

麻醉者

简洁

手术医师

董文远

助

手

洗手护士

巡回护士

病人姿势：仰卧位

手术日期
2011
年
4
月
9
日

开始时间：

时

分

术毕时间：

时

分

手术具体步骤：

硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺
无菌巾、单。

取右下腹麦氏点切口，长约
6.0cm
，逐层切开皮肤、皮下，腹
外斜肌腱膜，钝性分 离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹
腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约
7.0cm
，直径
0.8cm
，呈紫红色，腔内积脓。术中诊断：急性阑尾炎。决定行 阑尾
切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑尾根部约
0.3
厘米切断阑 尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约
0.8
厘米
行荷包缝合包埋阑尾残端。将 系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹
腔无活动出血点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。< br>
伤口缝合
:(
方式及缝线
)
引流及包扎：

手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病
房。

是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。

手术者
/
第一助手医师签字：


年

月

日



1 / 1