护理病案

2021年1月26日发(作者：路德财)
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上消化道出血个案护理

上消化道出血的定义
：
是指屈氏韧带以上的消化道，
包括食管、
胃、
十二指肠或胰胆等
病变 引起的出血，
胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。
大量出血是指在数小时内
失血量超出
1000ml
或循环血容量的
20%
，其临床主要表现为呕血和（ 或）黑粪，往往伴有
血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达
8%～
13.7%
。

关键字
：上消化道出血

病人资料：
蒲明兵，男，
27
岁，工人

病情：
患 者
3
天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头
痛，无呕血 黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无
黑朦晕厥，无出汗，无胸 闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。
3
天来
上症反复出现，未见 明显加重与缓解，－直未就诊治疗，
8
小时前无明显诱因下出现解黑便
1
次， 量约
80g
，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐
血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认
“高血压病、 糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”
等传染病接触史：否认重 大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否
认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接 种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，
操作工；来宁波
11
年，否认其他 异地长期居住史，吸烟
4
年余，
20
支／天，未戒烟，偶有
饮酒。婚 育史：
21
岁结婚，育有
1
子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父 母亲
均健在，
1
妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、 肿瘤及似
疾病史。

初步诊断
：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？ 急性胃黏膜病变伴出血？胃
癌伴出血？

于
2016-11-07
入 院，入院时
T36
．
6
℃，
P102
次／分，
R1 9
次／分，
BP110
／
69mmHg
，
查体：
神 志清，
精神可，
皮肤巩膜无黄染，
睑结膜、
甲床、
口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，
颈部、
锁骨上、
腋窝、
腹股沟等全身浅表淋巴结未扣 及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿
性啰音及胸膜摩擦音，心率
102
次／分，律齐 ，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹
壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下 未及，肠鸣音
5
次／分，移动性
浊音（－）
，四肢肌力
V
级 ，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。
辅助检查：
（
201 6
－
11
－
07
本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩 超：肝光点
1
/
4
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密集，双肾结晶。

入院后医嘱：
1
、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。

2
、完善各项辅助检查

3
、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。

目前存在的主要护理问题：


1
、

疼痛

与中上腹疼痛有关

2
、

体液不足

与上消化道出血有关

3
、

营养失调


与禁食有关

4
、

焦虑


与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关

5
、

知识缺乏

与患者缺乏疾病相关知识有关

6
、

有窒息的危险

与上消化道大出血有关

护理措施：

1
、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过 热可使周围血管扩张，血压
下降，
避免不必要的搬动，
呕血时应立即将病人头偏向一侧 ，
以免血液呛入气管而造成窒息。

2
、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。

3
、立即建立一条静脉通 路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依
据出血的程度而定。

4
、止血措施：

（
1
）按医嘱给止血药。

（
2
）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

5
、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病
人应 给牛奶、
蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，
以后再改变饮食种类和增加食量，
食管
下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，
应根据其肝功障碍程度予以调节，
下三腔管的病人 ，
出
血停止
24h
后从胃管内注入流质饮食，
有意识障碍的病人，< br>应给予无蛋白质饮食，
有腹水者，
应适当限制钠盐摄入。

6
、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应
加强皮肤护理， 防止发生褥疮。

7
、严密观察病情：

（
1
）注 意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录
24h
出入水量，
2
/
4