体检登记表

2021年1月26日发(作者：阮大铖)

体检日期：

编号：

体检登记表


姓名：

性别：□
1
、男

□
2
、女

出生日期：

年

月

日

联系电话：

职业：□
1
、脑力劳动为主

□
2
、体力劳动为主

□
3
、离退人员

□
4
、其他：

一、个人史

1
、吸烟史：□
1
、无

□
2
、有

年；平均每天吸烟支数：

支
/
天

2
、饮

酒：□
1
、否

□
2
、偶饮

□
3
、经常：

年，饮酒频率及酒量：

3
、运

动：□
1
、偶尔、或不运动

□
2
、常有，每周运动时间：

运动方式：

4
、饮食规律：□
1
、是

□
2
、否。口味：□重，□淡，□甜食

其他：

其他饮食习惯：□肉食为主，素食：
1
、□是：□全素，□蛋奶素
2
、□否

5
、睡眠充足：□
1
、是

□
2
、否，每日最多能睡

小时，□入睡困难

□梦多、易惊醒

□早醒

6
、精神、情绪：□
1
、精神紧张、压力大

□
2
、急躁、易怒

□
3
、心境低落、意志消沉

二、健康信息

1
、主诉及现病史：

2
、既往病史：□
1
、高血压

□
2
、糖尿病

□
3
、冠心病

□
4
、高脂血症

□
5
、痛风或高尿酸血症

□
6
、脑卒中

□
7
、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘

□
8
、帕金森病

□
9
、骨质疏松症

□
10
、颈椎病、腰腿痛
11
、其他：

3
、家族史：□
1
、无

□
2
、有，

说明：

三、重要体征：

血压：

脉搏或心率：

身高：

体重：

体质指数
BMI
：


四、其他