幼儿园舞蹈课程-
一、
PCNL
手术记录病人情况:右孤立肾结石
照影显示多个肾盏积水。
术中顺序:
1.
截石位,逆行插管
2.
俯卧位,
C
臂机定位
3.
选择穿刺点:十一 肋间、肩胛线近脊柱侧、与地面水平角度约
80
度、穿刺深
度大约
6.5CM .
4.
穿刺,证明穿刺成功
5.
置入斑马导丝,扩张
6.
置入输尿管镜
7.
观察各孔及通道,碎石
8.
碎石结束,输尿管放入斑马导丝,置入双
J
管
9.
再观察后,放肾造瘘管
10.
留置尿管。
结果:穿刺< br>2-3
个点,第
3
点穿刺后抽吸有液体吸出,置入斑马导丝顺利。各个
盏的结石被碎掉,结石表面有脓苔。
体会:
1.C
臂机成像是反 像(即左右相反),其只能了解大致穿刺的方向,而不能准确
评价各个方向,熟悉
C
臂 机是重要的一步。
2.
穿刺深浅要适度,开始时宁浅勿深。
二、
TVT
手术记录:
腰麻后,患者取截石位,腹部和阴道分别消毒。
放入
F18FOLEY尿管入膀胱
,
注水
10mL
。
在耻骨联合头端中线的 外侧分别作两个长约
0.5
到
1.0cm
的小切口。
绷紧 尿道旁边的阴道上皮,
在尿道中段水平的阴道中线粘膜上作一
3.5
的倒”
T
”
型切口,用组织薄剪钝性加锐性解剖游离尿道阴道间组织至膀胱颈位置,
4
号丝
线荷包缝合膀胱浆膜层两次以托高膀胱颈。
F18
号尿管内放入撑开器 (硬芯),以使
TVT
的穿刺器和推进器进入耻骨后间隙
时能使膀胱颈避开。
TVT
吊带固定于弧形穿刺器的末端并且穿刺器的末端连于推进器。
穿刺器 通过阴道的切口沿尿道两旁放入后通过盆内筋膜穿入耻骨后间隙。
小心保
证穿刺器紧贴耻骨后缘 ,然后通过腹直肌前鞘从耻骨上的皮肤切口穿出。
同法完成另外一侧的操作。
当推进器还在原位时,退出尿管,放入膀胱镜观察以确定穿刺时没有损伤膀胱。
排除了膀胱损伤后, 穿刺器的剩余部分退出切口,将
TVT
吊带的一端同时带过。
然后再次放入尿管,用止血钳固定吊带。
用剪刀剪断连接穿刺器的吊带部分,
注
意不要移动塑料鞘。< br>
将长的组织剪置于阴道切口处的尿道和吊带之间,
以使将吊带腹壁端向上牵拉时
能保留一个空间。
轻轻向上牵拉吊带以使其刚好包绕剪刀。
移去剪刀,
去 掉吊带外层的塑料鞘,
吊
带的腹壁端紧贴皮肤表面剪断。
阴道壁用可吸收缝 线连续锁边缝合以止血,
皮肤切口用一个创可贴贴住。
尿道内
插入
F18号尿管。阴道内塞入一块碘伏纱条。术毕。
术前测定尿道长度为
4.0cm,Q -TIP
试验(+),麻醉满意,术程顺利,出血约
40ml
,术后安返病房,术后处 理见医嘱。
三、膀胱癌根治
+
回肠代膀胱术手术记录
1 .
全麻成功后
,
病人取平卧位,拔除尿管
,
常规消毒铺巾.
2.
取耻骨联合上正中切口长约1
5cm
,切开皮肤,浅筋膜,白线
,
腹膜外脂肪
,
腹
膜
,
入腹
,
洗手
.
3.
探查
:
肝脏
,
腹膜后
,
肠系膜 根部
,
盆壁无结节
.
打开后腹膜
,
显露双侧输尿管
,
发
现左侧输尿管明显扩张
,
直径约
3.0 cm,
管壁变 薄
,
内充满浅褐色尿液
,
膀胱与子
宫及左侧髂血管有粘连
.
术中诊断
,
拟行膀胱癌根治
+
回肠代膀胱术
4.
距离膀胱
4
cm,
找断双侧输尿管
.
远端结 扎
+
缝扎
,
近端插入细尿管
,
固定后接手
套
.
切断子宫阔韧带
,
圆韧带
,
主韧带
.
缝扎+
结扎后切断子宫动脉
.
剥离膀胱顶部
及后部腹膜
.
从 两侧向中间剥离
.
剥离到膀胱颈部以下
,
切断尿道
,
切除膀 胱
.
远端
缝扎
+
结扎
.
切除子宫及输卵管
.
肠线缝合闭全阴道残端
,
间断全层缝合
+
浆膜层包
埋.
5.
距回肓部约
15cm,
切取一段长约
15-20 cm
的带蒂回肠肠绊
.
断端血运佳
.
闭合
原肠管远近端
:
后壁
,
间断全层
+
间断浆肌层缝合
,
前壁
,
间断内翻
+
间断浆肌层缝
合
.
吻合口约
3 < br>cm,
吻合完毕后检查吻合口无张力
,
通畅
.
闭全切取肠绊的 远端
:
肠
线连续全层缝合
+
间断浆肌层缝合
.
提起 肠绊及双侧输尿管近端
,
行端端吻合
:
肠
线连续全层缝合
,
吻合口通畅
,
无张力
.
吻合完毕后
,
将尿管从肠绊 中引出
,
于麦氏
点做一长约
3
cm
的椭圆形切口
,
切除皮下脂肪
,
切开腹外斜肌腱膜
,
腹直肌
.
腹 膜
,
经由腹壁开口将肠绊引出
4-6 cm,
将肠绊与腹壁各层间断缝合固定
.
造瘘口高于
皮肤
2 cm.
血运佳
.
肠绊无张力及扭转
.
6.
严格止血
,5-FU0.75+
蒸溜水
500ML,
浸泡腹腔
15
分钟.
清点器械纱布无误后
,
于
肠绊内置胶管一条
.,
于盆 腔内置一条乳胶管一条从侧腹壁引出
.
层逐缝合
.
7.
术中麻醉满 意
,
手术经过顺利
,
术中出血
600 ml,
未输血
,
尿量
500ml,
术毕标本
送病理,病人安返病房
.
术后诊断
:
膀胱癌
,
引流物
:
尿管
2
条< br>,1
条乳胶管
,1
条胶管
术前诊断:膀胱癌
术前病理
:
移行上皮癌
2
级
四、膀胱癌根治
+
回肠代膀胱手术记录
手术程序:
皮肤灭菌:
1%
,
0.5%
活力碘
切口:
下腹部正中切口(绕脐)
发现病理:膀胱与周围分解尚清 ,腹膜后,膀胱周围未触及肿大淋巴结。剖开膀
胱见其内有多处肿瘤,
较大者约
3cm
×
3cm
×
3cm
,
菜花状,
小者约
0. 2cm
×
0.2cm
×
0.2cm
。膀胱腔内可见少许坏死组织及血 凝块。
处理步骤:
1
.常规消毒铺无菌巾,取上述切口。
2
.依次切开皮肤,皮下, 腹直肌前鞘,牵开腹直肌,显露膀胱前间隙及耻骨后
间隙
3
.向前列腺尖部 钝性分离膀胱及前列腺,切断并结扎耻骨前列腺韧带及耻骨后
静脉丛。
4
.分理出前列腺尖部,自其下穿过尿管,并于该处剪断之
5
.掀起前列腺尖部,向上分离之。
6
.打开腹膜,进入腹腔,与 腹膜返折处(附着于膀胱前壁处)细心分离膀胱前
壁及顶部,底部。
7
.找 到双侧输尿管,尽可能向远端分离,保证足够长度后,剪断并结扎远端,
近端插入
8
号 尿管。
8
.分离膀胱底,精囊,双侧输尿管(剪断并结扎),将膀胱,前列腺,精囊 切
除(含输精管残端及输尿管残端)
9
.检查回盲肠及升结肠,未见明显异常。
10
.截取回盲肠及升结肠各约
15cm
,带血管蒂。
11
.将回肠远端与升结肠近端行端端吻合(全层+浆肌层缝合)
12.
分别用生理盐水及甲硝唑冲洗截取回盲肠及升结肠直至干净,
并用无水乙醇
灌注 约
15
分钟后再次冲洗截取肠段。
13
.用
3
-
0
肠线全层缝合闭合两段使其成为新膀胱(贮尿囊),并于浆肌层缝
合加固。
14
.将结肠带去带化处理。
15
.
将双侧输尿管断端与 贮尿囊
(结肠壁)
吻合,
留置
3mm
输尿管支架管各一根,
并行抗返流处理。
16
.于升结肠最低处剪开一小口,与尿道断端吻合(
4
点法,
1
-
0
合成线),之
前插入尿管,注水充盈气囊,稍 用力向外牵引。
17
.检查回盲肠升结肠血管蒂,张力不明显,血管搏动良好。
18
.腹膜化,尽可能将膀胱置于腹膜外。
19
.
??< br>于耻骨后及腹腔内各留置血浆管一根,甲硝唑冲洗腹腔,吸净后,注入透
明质酸钠
2支。
20
.
??
于耻骨后检查,未见活动性出血,检查各吻合 口,见缝合较满意,肠管吻
合处通畅。逐层关闭腹部切口。
伤口引流:
双侧输尿管支架管各一根
尿管一根
耻骨后,腹腔内血浆管各一根
伤口缝合:
7
号丝线缝合腹膜,腹直肌前鞘
1
号丝线缝合皮肤
经过情形:
手术经过顺利
手术后诊断:
膀胱多发癌
五、耻骨上膀胱切开取石术
1.
硬膜外麻成 功后
,
病人取仰卧位
,
常规消毒铺巾
2.
取耻骨 上正中切口长约
5CM,
切开皮肤
,
浅筋膜
,
白线
,
腹膜外脂肪
,
向上推开腹
膜返折
,
充分显露膀胱壁
.
3.
于膀胱壁切开一长约
2CM
切口
,
膀胱内见蚕豆 大小的结石三个
,
灰黄色
,
表面光
滑
,
完整
.
于膀胱颈部见尿管气囊
,
膀胱内壁未见肿物
.
4.
术 中诊断
:
膀胱结石
.
将结石全部取出
.
盐水冲洗膀胱
.3-0
可吸收缝线连续缝
合闭合膀胱
,1
号丝线间断缝合膀胱外的筋膜及 浅肌层
.
5.
严格止血
,
冲洗创面
,
清点器械纱 布无误后
,
于膀胱前间隙置一乳胶管从切口引
出接负压球
.
逐层缝合
.
6.
术中麻醉满意
,
手术经过顺利
,
术中出血 少量
,
未输血
,
尿量
50ml,
术毕病人安
返病房
.
右肾巨大囊肿
手术名称:腹腔镜经腹腔右肾囊肿去顶术
1.
全麻成功后
,
病人取平卧位,向左侧倾斜
30
度
,
常规消毒铺巾.
2.
于脐下做一长约1
cm
切口,切开皮 肤,浅筋膜,刺入气腹针,证实在腹腔后,
人工气腹.
置入穿刺器后放入腹腔镜.
分别 于剑突下和腋前线下做
1cm
和
0.5cm
切口,分别置入穿刺器.
3.
将结肠拉向内侧,沿结肠旁沟寻找 囊肿.术中见右肾有一巨大囊肿,约
8.0
×
9.0
×
11.0cm 3
大小,壁薄,内充满淡黄色澄清液体.打开后腹膜,充分游离囊
肿后,切开囊壁,吸净囊内容 物.检查囊肿未与肾盂相通.将大部分囊壁切除.
5.
严格止血
,
冲洗创面
,
清点器械纱布无误后
,
排出腹腔内气体,
出穿刺器.缝合
.
6.
术中麻醉满意
,
手术经过顺利
,
术中出血少量
,
未输血
,
尿量
180ml,
术毕标本送病理,病人安返病房
.
术后诊断
:
右肾巨大囊肿
,
引流物
:
无
六、腹腔镜左肾上腺切除术
手中所见
:
左肾上腺有一大小约4*5cm
的实性包块
,
质软
,
红褐色
,
与周 围组织粘
连不明显
.
手术过程
:
1??
麻妥后右侧卧位
,
腰部抬高
20
度
,
常规消毒铺巾
.
2.
在脐上
2cm
处切开皮肤约
1cm
,
Ver ess
针穿刺置气腹成功后
(压力
15mmHg
)
,
进10mmTrocar
及腹腔镜,监视下分别于左腋前线平脐、左肋缘下平腋前线、左
肋缘 下腋后线处穿刺置
12mm
、
5mm
、
5mm
Trocar
,并置入相应腹腔镜手术器械。
(穿刺部位如图所示)
3.
用超声刀离断脾结肠韧带
,
分离棒略抬起脾脏后
,
切 开脾后的后腹膜
.
4.
超声刀剪开肾周筋膜
,
沿左肾表面分离至 肾门
,
暴露左肾静脉
,
沿左肾静脉上
沿找到左肾上腺中央静脉
,
游离后用
3
各钛夹夹闭
,
切断
,
近心端保留< br>2
各钛夹
.
5.??
自肿瘤及左肾上腺边沿游离肿瘤及肾上腺
,
边游离边夹闭并离断肾上腺上、
中、下动脉
.
6.??
检查肾 上腺腺窝
,
彻底止血
.
扩大置超声刀的切口至
4cm
左右< br>,
用特制袋将标
本从扩大的切口中取出
.
。
7 < br>放置引流管一根。清点器械无误后,关气、退镜、缝合各穿刺孔。术毕,手术
顺利,术中出血约< br>80ml
,未输血,标本送病理检查,患者安返
PACU
。
七、睾丸扭转
手术步骤和经过:
1.
麻醉成功,平卧位,术区碘伏消毒、铺巾。
2.
取右侧阴囊外 侧垂直切口,长约
3
厘米。分层切开阴囊皮肤,肉膜层。
3.
止血 钳提起睾丸三层鞘膜,
切开。
探察见右侧睾丸附件位于睾丸上极,
附睾头
边, 长约
0.7
厘米,有蒂。暗红色,水肿状。右侧精索在睾丸鞘膜囊内顺钟向扭
转
270
度。右侧睾丸稍水肿,色暗红。
4.
切除扭转之右侧睾丸附件,送检病理。
5.
复位睾丸精索,< br>5
分钟后,右侧睾丸颜色恢复正常。决定保留右侧睾丸。以
4
号丝线于睾丸鞘膜 囊内将精索固定缝合
2
针。
在睾丸底部将右侧睾丸白膜缝合固
定于阴囊底部< br>1
针。
6.
彻底止血,清点纱布器械无误后,分层缝合睾丸鞘膜,阴 囊皮肤切口,外敷无
菌敷料。阴囊切口纱布加压包扎。术毕。
手术小结:
1.
麻醉满意,术中顺利,无副损伤。
2
术后右侧睾丸位置满意。
八、精索静脉曲张
手术名称:精索静脉曲张高位结扎术
在进行手术前
,
应检查精索静 脉曲张是否为腹膜后新生物压迫引起的
,
特别是右
侧
,
并了解侧支循 环情况
.
若同时有精索外静脉回流障碍
,
则不能单纯结扎精索内
静脉
,
而应行曲张静脉切除
.
精索静脉于阴囊内呈丛状
,
在腹 股沟管内逐渐汇合
,
至内环处合成
2-3
支精索内
静脉
,< br>入内环至腹膜后
,
便成
1-2
支
.
故精索内静脉结扎 术
,
常在腹股沟管内
,
或腹
膜后进行
.
手术步骤
:
1.
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术
:
腹股 沟斜切
,
起自内环
,
长约
4
厘米
.
逐层< br>切开
,
显露精索
,
于内环处游离出曲张的静脉
.
切除 一段
,
分别结扎
.
再将断端结扎
在一起
,
埋于腹内 斜肌
,
腹横肌游离缘的深面
,
以缩短精索
.
间断缝合提睾肌 膜后
,
逐层缝合切口
.
2.
腹膜后精索内静脉高位结扎术
:
以内环为止点作长约
4-5
厘米的腹股沟斜切
,
切开腹外斜肌腱膜
.
钝性分开腹内斜肌和腹横肌
.
将腹膜向内上方推开
,
在内 环稍
上方的腹膜后脂肪中即可找到精索内静脉
,
经常只有
1-2
支< br>,
将其游离
,
并切断
,
结扎
,
然后逐层缝合 切口
.
注意事项
:
腹股沟管内精索内静脉高位结扎术游离精索内静脉的方 法是
,
先找出有搏动的精
索动脉
,
和较硬的输精管
,
余下的血管均为精索内静脉
,
可一并结扎
.
不要首先挤
捏精索,
否则将引起精索内动脉痉挛和精索内静脉空虚而无法辨认
,
而误扎动脉
.
术后诊断
:
精索静脉曲张
九、巨输尿管手术记录
< br>麻醉后,患者平卧位,常规消毒、铺巾,取下腹部弧形切口长约
18cm
,依次切
开皮肤、皮下,腹外、内斜肌和腹横肌后,向内侧推移腹膜;
于与髂血管交界处平面找到输 尿管后
,
见输尿管如小肠大小,于其下方穿过一
8
号尿管悬吊牵引,
顺输尿管向肾脏方向游离,
注意保护血供,
仔细检查输尿管行
程,确保无扭曲和狭窄后 ;
再向下方游离输尿管,
约距膀胱
4cm
处可见输尿管与周围组织 粘连紧密,
此处有
狭窄,
于此处切断输尿管,
远端用
3
-< br>0
肠线缝扎加用
4
号丝线绑扎一次以关闭。
向近端管腔插入
F12
号输尿管,
以此输尿管作支架和设定保留的管腔大小,
多余
的 输尿管壁裁剪后用
4
-
0
肠线连续缝合关闭,距末端
3cm
处间断缝合两针。
自尿道插入
F18
双腔尿管,注水
250mL,
于膀胱顶前壁撑开膀胱肌层,暴露其下
方蓝色的膀胱粘膜约
2cm
长,
戳开膀胱粘膜放尽尿液,
用直角钳在该戳孔处远端
2cm
处穿透肌层另戳一小孔,将 输尿管导管自该孔处引出膀胱及切口外,将已剪
成匙状的输尿管末端粘膜与近端膀胱粘膜用
4< br>-
0
肠线连续缝合后,用
4
号丝线
间断缝合浆肌层覆盖。
3
-
0
肠线间断缝合输尿管浆膜和膀胱浆膜以减张。仔细止血后,于盆 腔放置思
华龙引流管一根,尿管气囊注水
10mL
,依次关闭切口各层,术毕。
十、挛缩膀胱扩大术
手术记录
手术日期
:
手术前诊断
:
结核性膀胱挛缩
手术后诊断
:
结核性膀胱挛缩
手术名称
:
回肠膀胱成形术。
手术
者
:
麻
醉
:
全麻
麻
醉
者
:
手术经过
:
麻醉成功后平卧位,
臀部垫高,
留置肛管及尿管。常规碘酒、
酒精消毒术野皮肤。
铺无菌巾及切口膜。取下腹正中纵切口进入,长约
20
厘米,切开腹白线,用自
动拉钩牵开切口。
逐步游离膀胱两侧壁至盆底,
分开膀胱颈部与盆壁的间隙,
将
膀胱与腹膜略做分离。
于中间矢状面切开膀胱,
前壁切开至膀胱颈部,
后壁切开
至三角区,
将膀胱切开成两半。
探查见膀胱 容量明显变小,
膀胱内未见结核病变,
左输尿管口呈洞穴状,
右管口未见。
左 侧插入
7
号输尿管支架管,
用可吸收线固
定导管,
将其放入橡皮手套 内,
暂时引流肾盂内尿液。
沿左管口环形电切开粘膜
至肌层,
沿导管向上游离 。
在膀胱外找到该侧输尿管并钝性向下游离至与内侧会
合。在膀胱内左管口右侧约
2. 5cm
处粘膜作一小切口并在粘膜下潜行至左管口
处。
将游离的左输尿管末端及支架 管一同拉出,
输尿管末端缝成乳头并与膀胱粘
膜吻合,输尿管与膀胱肌层固定。台下拔除导尿管 ,台上重新插入
F18
尿管,气
囊注水
6ml
。
切开腹膜,检查回盲部和升结肠及系膜无异常,距回盲部
15
厘米的回肠处起,
向近端 检查
25
厘米回肠段血供良好,两端上
2
把肠钳,用卡那霉素盐水冲洗隔离肠段。
分离切开部分肠系膜,
在
2
把肠钳之间切断回肠。
在游 离回肠袢上方吻
合原回肠两断端,
恢复肠道的连续性,
检查吻合口无狭窄。
再 次用卡那霉素盐水
冲洗隔离肠段,
在肠系膜对侧缘剪开回肠袢形成回肠片。
在一侧对折 后形成
“
U
”
形状,
用
2-0
可吸收线连续缝合邻 近两侧肠壁边缘,
中间间断用
3-0
可吸收线缝
合加强。
再将
U
”
形回肠片对折约
5cm
,
用
2-0
可吸收线 连续缝合两侧相邻肠缘,
形成似杯状囊袋。
将杯状结构的囊袋与膀胱切口吻合,
从后壁 开始分别向两侧连
续缝合,
缝合数针后间断缝合一针加固。
利用气囊尿管将支架管由尿 道拉出并与
尿管分别固定,继续缝合回肠袋与膀胱前壁至颈部并与对侧打结。
关闭肠 系膜间隙,
缝合腹膜将吻合段封闭在腹膜外,
扩大膀胱注水检查未见明显
渗漏。冲洗手 术区,在盆腔放一乳胶管引流,由左侧切口旁引出。检查手术区内
无出血,清点器械、纱布无误。逐层缝 合切口。
术中麻醉满意,过程顺利。术中出血约
200
毫升,未输血。手术 历时
5
小时
50
分。患者清醒后安返病房
十一、腹腔镜下右肾囊肿去顶术
麻醉成功后,右侧卧位,
常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上
1cm
作一
1cm切口,
分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、
腋后线肋缘 下置直径
5mm
、
10mm
穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外 游离至膈顶,打开肾周
筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。< br>在肾上腺内支可见一肿瘤约
2.0cm
×
1.8cm
,包膜完整,呈棕 黄色。沿肿瘤仔细
分离,其基底部血管上钛夹止血,用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋,从原切
口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理
检查。在腹腔镜下彻底 止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔
出穿刺套管,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安 返病房。术中出血约
20ml
。
十二、右肾盂、实质切开取石术
全麻成功后,患者 先取平卧位,经尿道留置
Fr12
双腔尿管一根,水囊注
水
10ml
。再取左侧卧位,升高腰桥,常规碘伏消毒手术野,铺无菌巾、无菌布
单。取右侧第十一肋间斜切口,长 约
10cm
,依次切开皮肤、皮下组织、背阔肌、
腹外斜肌、
下后锯肌、腹内斜肌,
在右侧第十二肋尖上缘切开腰背筋膜及肋间肌,
用卵圆钳夹持纱布在腹横肌下推 开腹膜及腹膜外脂肪,
切开腹横肌。
用自动牵开
器牵开切口,
沿右肾周筋膜后 层向内侧分离,
切开右肾周筋膜见肾积水严重,
皮
质薄,然后游离右肾下极,将右肾翻 向前面,找到右输尿管上段,游离后用橡皮
筋牵引,
沿右输尿管上段向上游离至右肾门水平,< br>用静脉拉钩拉开右肾门组织显
露右肾盂,在肾窦处横向切开肾实质约
1.5cm
,切开肾盂,吸净肾盏内积水,用
取石钳从肾盂取出一枚铸行结石,约
2.2cm
×< br>2.8cm,
形状不规则,另从肾盂内取
出结石约
10
枚,大的约1.2cm
×
1.0cm
,最小约
0.2cm
×
0.1 5cm
,探查无其他结
石,用盐水反复冲洗右肾盂、肾盏,右输尿管内放置
4F
双
J
管一根,膀胱内注
入美兰,
证实双
J
管放入膀胱,< br>用
4
-
0Dexon
线间断缝合右肾盂切口,
冲洗创面,证实无胸膜损伤,彻底止血,创面内放置引流管一根,清点器械、敷料无误后,
逐层关闭切口,结束 手术。手术顺利,麻醉满意,术后病人安返病房。
十三、腹腔镜下左肾切除术
麻醉成功后,右侧卧位,常规消毒铺巾。
在左腋中线髂脊上
1cm
作一
1cm
切口,< br>分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后
腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径
5m m
、
10mm
穿刺套管,在腋前线髂前置
直径
5mm
穿刺套 管,放置腹腔镜。打开肾周筋膜,沿肾表面游离肾上极,见肾皮
质菲薄,肾张力较高。游离肾背侧,局部 粘连明显。再分离肾腹侧。在腰大肌前
分离输尿管,沿输尿管向上游离至肾盂,见输尿管正常大小,质地 柔软,肾窦内
肾盂,交界处狭窄。游离肾下极,见肾下极位置偏低,位于髂嵴平面以下。提起
输 尿管远端上钛夹后离断,分离肾蒂血管,见肾动脉较细,有两支。肾静脉充分
游离。为视野清楚,剪开肾 上极皮质薄弱处,放出澄清液体,以减少肾脏张力。
但肾下极仍有积水张力很高,
又剪开肾下极 皮质薄弱处,
吸出澄清液体。
腹壁上
穿刺口换
12mm
穿刺套管,放 入
4.5
cm
直线切割缝合器,确认肾动静脉完全进入
缝合器后,离断肾蒂 血管。用标本袋装肾脏后,略扩大切口完整取出。创面彻底
止血。放置一腹膜后引流管,拔除穿刺套管, 逐一缝合切口。术中出血约
50ml
,
病人安返病房。
标本切面见肾上极巨大囊性变,与肾盂不相通。
PUJ
狭窄明显。
十四、腹腔镜下左精索静脉高位结扎术、包皮环切术
麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,于脐下,穿入气腹针,气腹
满意后,切开皮肤约
1.0cm
,置入
10mmTrocar
,放置镜头,在镜头监视下,于左
右 髂前上棘与脐连线外
1/3
处,分别穿入
5mmTrocar
,放置操作器械 ,在左内环
口上方找到左精索静脉,
游离精索静脉,
用钛夹在远近端分别上两个,从中间切
断精索静脉,检查无活动出血,撤除器械、镜头,拔除
Trocar
,缝 合切口。术
毕。
消毒阴茎,
从 阴茎背侧剪开包皮,
分离包皮与龟头粘连,
环状切除包皮,
电刀止血,以
5/ 0Dexon
缝合包皮,术毕。
手术过程顺利,术中出血少,病人安返。
十五、前列腺癌根治术
麻醉成功后,患者取仰卧位,抬高臀部。消毒、铺巾。留置导尿。取下腹
下正中切口,
逐层切开。
显露膀胱间隙。
先行两侧盆腔淋巴清扫,
将髂外动静 脉、
闭孔神经周围淋巴组织整块切除。
术中未发现明显肿大淋巴结,
将切除的淋巴组< br>织急送冰冻切片,
报告两侧两侧各一枚淋巴结阳性。
清除前列腺表面的脂肪组织,
将前列腺两侧的盆内筋膜切开,手指伸入将前列腺两侧游离。将前列腺向下压,
显露耻骨前列腺韧带, 剪断,用
1-0Dexon
线缝扎阴茎背深静脉,在前列腺尖部
剪断尿道。
将 导尿管从尿道断端拉出,
提起前列腺分离直肠与前列腺的间隙。
离
断尿道直肠肌,一直 分离至膀胱颈。游离两侧精索,从膀胱处离断。移去前列腺
精囊标本。两侧输尿管口喷尿清,用
2-0Dexon
线行膀胱颈口整形。将膀胱颈口
外翻缝合,将膀胱颈口与尿道残端缝合(6
针法)内置
Fr22
导尿管一根,气囊
注水
20ml
。无尿外渗,冲冼盆腔创口,彻底止血,盆腔置引流管一根,另戳口
引出。清点器械、无菌纱条无误后, 逐层关腹。
手术过程顺利,术中出约
600ml
,病人安返病房。标本送病检。
十六、腹腔镜下左肾上腺切除术
麻醉成功后,
右侧卧位,
常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上
1cm
作一
1cm
切口,
分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后 腔。
分别在腋前线、
腋后线肋缘下置直径
5mm
、
10mm
穿刺套管,放置腹腔镜。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶,打开肾周
筋膜,沿肾上极向肾脏腹侧分离 。在肾上极内上方见肾上腺组织,游离肾上腺。
见肾上腺两个增生结节,直径均约
0.7cm,
沿肾上腺周围仔细分离,钛夹处理肾
上腺中央静脉,用超声刀切断。切下整个左侧肾上腺,放入 标本袋,从原切口完
整取出。见小结节切面呈棕黄色,其中一枚切面呈综红色胶冻状,送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一
缝合穿刺切口。术毕 ,病人安返病房。术中出血约
20ml
。
十七、输尿管镜下右输尿管钬激光切开术、右肾切除术
麻醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取
9F
输尿管镜进入膀
胱后,找 到右输尿管口,置入斑马导丝,输尿管镜顺导丝进入输尿管,进镜较顺
利,进到输尿管上段,发现上段输 尿管闭锁,为发现结石,遂以钬激光切开闭锁
的输尿管,导丝插入,反复置双
J
管,未 成功,考虑到术前检查右肾无功能、右
肾萎缩,同家属说明情况,家属要求切除右肾,遂又行右肾切除术 。重新麻醉,
留置导尿,患者取左侧卧位,常规消毒铺巾,取左第十一肋间切口,长约
13cm
。
切开皮肤、
皮下组织。
切开肌层,
在右侧第十二肋尖上缘切开腰背 筋膜及肋间肌,
腹膜粘于腹横肌及腰大肌,
在腹横肌下推开腹膜及腹膜外脂肪,
切开腹 横肌。
用
自动牵开器牵开切口,见右肾萎缩,肾周粘连较重,切开右肾周筋膜,充分游离
肾脏,找到右输尿管上段,切断,结扎。游离肾血管,钳夹切断,双重缝扎,移
去右肾,彻底止血,于 右肾窝置橡皮管引流。清点器械,敷料无误后,按解剖层
次关闭切口,术毕。
手术过程顺利,术中出血约
100ml
,标本送病检,安返病房。
十八、腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除术
麻醉成功后, 留置导尿,右侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊上
1cm
作一
1cm
切口, 分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋
缘下置直径
5mm
、< br>10mm
穿刺套管,
放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至
膈顶 ,
打开肾周筋膜,
沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织,
游离肾上腺。在肾上腺可见一结节样肿瘤直径约
1.0cm
,呈棕黄色。沿肾上腺分
离 ,
其基底部血管上钛夹止血,
用超声刀切除包括肿瘤在内的大部分肾上腺。
切
除的肾上腺放入标本袋,从原切口完整取出。见标本包膜完整,切面呈棕黄色,
周围有正常肾上腺组织。 送病理检查。在腹腔镜下彻底止血,冲洗创面,查无活
动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,逐一 缝合穿刺切口。术毕,病人安
返病房。
十九、膀胱全切回肠代膀胱术
麻醉成功后,仰卧位,常规消毒铺巾。
作下腹正中切口,下起耻骨联合上,上至脐上
2cm
,依次切开皮肤、皮
下组织、腹直 肌前鞘,牵开腹直肌,暴露充盈的膀胱。游离膀胱腹膜反折,游离
膀胱右侧壁,分离右输尿管,钳夹离断 ,近膀胱端接扎。游离膀胱侧壁,膀胱侧
韧带分束缝扎离断,推开子宫,游离子宫膀胱间隙。同样方式处 理左侧。游离耻
骨后,缝扎止血。游离尿道,沿膀胱颈口剪断尿道,移去膀胱。膀胱标本见右侧
壁广基菜花样肿瘤,距颈口
>3 cm
。冰冻报告:切缘未见癌细胞,有异性增生。
创面彻底止血。
沿髂外动脉、
髂外静脉清扫淋巴结,
游离闭孔神经,
切除整片淋巴组织、
脂肪组织,未见明显肿大淋巴结。同样方法处理左侧。
打开腹膜,分离阑尾系膜,缝扎离断,切除阑尾,残端接扎荷包包埋。
取末段回肠
40cm
,仔细分离肠系膜,断端用碘伏消毒。用
1-0
丝线对肠管进行
端端缝合,恢复肠道连续性。回肠段用稀碘伏冲洗,暂时控制肠管系膜后,沿系
膜对侧缘剖开,
把肠断折叠成
W
形,
用
2-0
可吸收线连续 缝合,
形成一个新膀胱。
游离两侧输尿管,分别插入双
J
管,分别种植于新膀 胱。放置
Fr-22
导尿管,尿
道断端与新膀胱作外翻间断缝合,
气囊注水< br>15ml
,
稍作牵引,
新膀胱注水
200ml
,
未见 明显渗漏。用稀碘伏冲洗盆腔,放置左右两侧引流管。缝合腹膜,把新膀胱
置于腹膜外。逐层缝合腹直肌 前鞘、皮下组织、皮肤。术毕。
术中出血约
150ml,
情况稳定,安返病房。
二十、腹腔镜下左肾周淋巴管结扎术
麻醉成功后,留置导尿,患者取右侧卧位,常规 消毒铺巾。腋中线髂脊上
1cm
作一
1cm
切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张 腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋
缘下置直径
5mm
、
10mm
穿 刺套管,放置腹腔镜。切开肾周筋膜,见左肾周慢性炎
症粘连,
网状淋巴管增生,
以超 声刀沿肾表面分离肾背侧及肾上极,
粗的淋巴管
上钛夹,小的淋巴管超声刀切断,然后分离肾下 极,找到输尿管,充分游离输尿
管上段,以超声刀游离肾腹侧,显露肾蒂,游离肾血管,肾血管旁见增粗 的淋巴
管,直径达
0.8cm
,上钛夹后切断,将肾血管周围的淋巴脂肪组织全部上钛 夹切
断。彻底止血,冲洗创面,查无活动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,
逐一缝合穿 刺切口。术毕,手术过程顺利,术中出血少,病人安返病房。
腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术
麻醉成功后,左侧卧位,常规消毒铺巾。
在脐水平腹直肌外缘作一小切口,切开皮肤、脂肪组织、腹直肌前鞘、 后
鞘、提起腹膜切开,放置
10mm
穿刺套管。打气腹后,在腹腔镜下分别在腋中线、
锁骨中线肋缘下置直径
5mm
、
10mm
穿刺套管,
锁骨中 线平脐置
5mm
穿刺套管。
见
腹膜局部与肝脏粘连,予分离。沿升结肠旁沟剪 开侧腹膜,打开结肠肝曲。抬起
肝脏,见肾上极与膈顶之间
7cm*5.5cm
实质性 肿瘤,边界尚清。游离肾上极,推
开腹膜,暴露肿瘤表面,包膜完整,呈棕黄色。分离肿瘤与膈顶间隙。 肿瘤内上
方可见少量正常肾上腺组织,
游离肾上腺。
在下腔静脉内侧仔细分离,
明显血管
上钛夹止血。
在肿瘤下方近肾上极内侧见肾上腺中央静脉,
上钛夹后离断。
沿肿
瘤仔细分离,用超声刀切除肿瘤。肿瘤放入标本袋,从原切口完整取出。见标本
包 膜完整,切面呈棕黄色,周围有正常肾上腺组织。送病理检查。在腹腔镜下彻
底止血,冲洗创面,查无活 动性出血后,放置一引流管,拔出穿刺套管,缝合腹
膜、腹直肌前鞘,逐一缝合穿刺切口。术毕,病人安 返病房。术中出血约
50ml
。
二十一、左输尿管镜下钬激光碎石术
麻 醉成功后,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取
9F
输尿管镜,进入
膀胱后,
找到左输尿管口,
置入输尿管导管,
输尿管镜顺导管进入输尿管上段见
一枚结石位于 肾盂输尿管交界处,
取钬激光碎石,
激光一接触结石,
结石跑入肾
内,输尿管 镜未能找到,遂予以置入双
J
管,择日再行
ESWL
术。
二十二、腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术
麻醉成功后,留置导尿,患者取左侧卧位,常规消毒铺巾。腋中线髂脊
上
1cm
作一
1cm
切口,分离至腹膜后腔。水囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线 、腋
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