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腰椎穿刺术操作规范
概述：
腰椎 穿刺术
（腰穿）
是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。
适应症：
1
．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊 断的中枢神经
系统疾病。
诊断性腰穿能 为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据
（从枕骨大孔
区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻 ，
脑脊液蛋白含量不过高的情况下）
；
诊
断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需 要可用作细胞学、
酶、
生物化学、
细菌和病
毒等病原学、
免疫学、< br>病理学方面的检查和研究，
为临床提供神经系统疾病定性
的客观资料。
2
．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有：
（
1
）麻醉药物：用于腰椎麻醉。
（
2
）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂 和空气等以增强病
变的显影和对比；
放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的 室
管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，
以助诊断正常压力脑积水；
染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。
（
3
）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。
（
4
）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出 脑脊液，旨在减低
颅内压保护视力。
禁忌症
1
．
腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患
腰穿部位的皮肤、皮下组织、
脊柱和
硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组 织病
变，
如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，
勉强腰穿不但不< br>会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。
2
．
颅内压增高
颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高 一般
应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和
CT
及
MRI
中无 颅内占位性病变或
脑积水的证据时，
而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、
脑膜恶 性病变或良
性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。
3
．
出血倾向患者
原发性和继发性病变，
包括药物性血小 板减少和其他
出血性疾病者，血小板计数低于
50×10
9
／
L（
5
万／
mm
3
）患者，只有在特别急需
的情况下方可 做诊断性腰穿；若血小板计数低于
20×10
9
／
L
（
2< br>万／
mm
3
）时，须
于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，
接 受肝素治疗中的患者，
于腰穿前应给予
鱼精蛋白；接受华法林（
warfarin）治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素
K
或新鲜冻血浆。
4
．
枕骨大孔区和椎管内的占位病变
如肿瘤 和先天性小脑延髓下疝
（阿
诺德
-
基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若 无手术准备时不宜腰穿，腰穿
可视为相对禁忌证。
5
．
患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者
心肺功能障碍，< br>处于休
克或濒于休克和其他病情危重的患者；
其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征< br>文档来源为
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不能或无法配合进行腰穿的患者。
6
．对麻醉药过敏者。
操作步骤：
1
．
腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，
包括
CT和
（或）
MRI
在内的所有必需的检查，
并对腰穿的目的、
价值 、
必要性和危险性进行审慎的考
虑和权衡利弊后实施。
2
．腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰< br>穿可能给患者带来的不适和不良后果，
征得家属和
（或）
患者的同意并签订知情
同意书后方可进行。
3
．具体实施时
患者采取侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，尽量使腰椎呈弓形后突，
旨在使椎间隙增宽；
双肩与床面垂直，
双腿和双膝平行对齐，
检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线
（
Tuffi er
线），其与脊柱中线的相交点为
L4
的棘突标志点，其与头端
L3
棘突
的中点为
L3~4
的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实 腰
穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备
工作完善和穿 刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。
术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒，
然后术者戴无
菌手套，
以穿 刺点为中心铺上洞巾，
于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，
再次
核实穿刺点正确无误 后，
一手固定穿刺点的局部皮肤；
另一手持穿刺针于穿刺点
中心刺入皮下，进针方向向 头部倾斜
15°左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜
时会有第二次阻力突然降低的感觉，
这提示穿刺针已进入蛛网膜下隙，
这时拔出
针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊 液流入压力表的连接管中，然
后嘱患者放松，
颈及下肢不再维持过度屈曲位，
可恢复到 舒适的位置，
此时可见
压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，
这表明腰穿成功。< br>这时读取的压力值
为腰穿的初始压，
若压力不高时，
可拔开压力表的连接管，< br>按临床需要留取一定
量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯 ，
拔出穿刺针，
若压力过高时，
应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，
取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，
拔出穿刺针后对
针 孔处皮肤再次消毒，
用消毒棉球按压穿刺点，
确定无出血后，
用纱布覆盖和胶
布固定，嘱患者术后去枕平卧
4
～
6h
，并应定时对患者观察和予以相应的检 查，
发现问题及时处理。
穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，
可插入针芯将
针退回皮下，校正方向后再次 穿刺。
注意事项：
1
．正常成人的脊髓下缘多终止于
L
1
椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终
止水平较低，最佳腰椎穿刺点为
L
3~4
的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量
在较低的腰椎间隙进行。
2
．
诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟 练的术者操作，
同时应采取血标
本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或 出现穿刺外伤
时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。
3
．
腰穿不是绝对安全的，
术者应熟悉腰穿可能发生 并发症的诊断、
处
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理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压 综合征，其他还可见的并发症有：
腰背痛和神经根刺激和疼痛、
虚性脑膜炎、
复视、< br>蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、
感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内 的占位病变，
还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。
另外还有腰穿和腰麻< br>使用的麻醉药、
为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、
直接损害和异物
反应等多种疾病。
4
．
腰穿 不是每次都成功的，
如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，
使腰
穿倍加困难，甚或失败。 另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的
腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困 难或无法进行
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全脑血管造影术
适应症：
1
．颅内血管性病变
（
1
）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、
Galen
静脉瘤、海绵
状血管瘤、颅内静脉血管畸形。
（
2
）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、
颈动脉、椎动脉、基底动脉狭 窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。
2
．颅内肿瘤
脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤
3
．头颈部血管性肿瘤
鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。
禁忌症：
．病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。
2
．碘过敏或过敏体质。
3< br>．妊娠
3
个月以内
(
相对禁忌证
)
。
4
．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块
(
相对禁忌证
)
。
操作步骤：
术期准备：
1
．住院
建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。
2
．术前准备
包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术后并发症 ，常
规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。
3
．器材准备
（
1
）数字减影血管造影机：要求有适时 显影、减影、放大、测量与录
像功能，最好有三维成像功能。
（
2
）穿刺针。
（
3
）引导导丝。
（
4
）导管鞘。
（< br>5
）造影导管：多采用不透
X
线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，
呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。
（< br>6
）高压注射器及连接管：脑血管造影一般压力为
150psi
（磅／平方英寸）。
（
7
）加压输液袋。
（
8
）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（
omnipaque
） 等。
注射剂量：
颈总动脉
8ml/s
总量
12ml
颈内动脉
6ml/s
总量
9ml
颈外动脉
3ml/s
总量
5ml
椎动脉
5ml/s
总量
7ml
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4
．术中
（
1
）局部麻醉，
1%
利多卡因
5~10ml
穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者
或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。
（
2
）是否肝素化应酌情而定，肝素
1mg/kg
，稀释后静脉注射 。
（
3
）是否行控制性低血压，酌情而定。
（
4
）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。
（
5
）监护脉搏、呼吸、血压，必要时直接监测动脉 压
(
桡动脉、足背动
脉
)
。
5
．术后
监护室观察。
（
1
）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、瞳孔、神经系统体征。
（
2
）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后 动脉搏动，肢体颜色，有无疼
痛。
（
3
）预防感染，应用抗生素。
（
4
）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。
（
5
）酌情行控制性低血压。
（
6
）
6h
后进食，卧床
24h
，穿刺 侧下肢制动。
操作方法及程序：
1
．病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记
(
直径
10mm钢球
)
，
固定四肢。
2
．会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。
3
．铺无菌单。
4
．右
(
左
)
股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下
2cm
，股动脉搏动最明显
处，
用
1%
利多卡因
5~10ml
做 局部浸润麻醉，
用三角刀片将穿刺点皮肤切开
2mm
。
5
．术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与< br>皮肤成
45°角，采用
Seldinger
技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁 三通开关
连接管回抽见动脉血，
确定无误后，
将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通 连
接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固定导管鞘。
6
．在电视监视下
(
或导管内插入导丝
)
，将造 影导管送入股动脉→髂外
动脉→髂总动脉→腹主动脉→胸主动脉→主动脉弓，
采用“定向旋转” 手法，
分
别将导管插入左右颈内动脉、
颈外动脉、
椎动脉进行选择性全脑血管 造影，
在特
殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。
7
．完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右 手拔出导
管鞘的同时，左手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续
15~20min
，松开压迫 见穿刺点
无出血后，用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续
6~8h
。
注意事项：
手术后并发症：
1
．
穿刺部位。
血肿、
血管损伤后闭塞、
假性动 脉瘤、
动静脉瘘
（
AVF
）
。
2
．导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层，甚至导致血管闭塞。
导管或导丝在血管内折断，导管打结、折曲。
< br>3
．颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞
(
加压输液进入
)< br>，颅
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内出血。
4
．造影剂过敏。
颅内动脉瘤栓塞术
适应症：
1
．破裂的动脉瘤
如病人全身情况较好，可耐 受麻醉，技术可以达到治疗目的，
可以行栓塞治疗。
Hunt- Hess
分级Ⅰ~Ⅳ级应积极治疗，Ⅴ级应酌情处理。
2
．未破裂动脉瘤
病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，
可以行栓塞治疗。
禁忌症：
1
．全身情况差，不能耐受麻醉。
2
．目前栓塞技术不能达到治疗目的。
3
．病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。
4
．其他不适合进行栓塞治疗的情况。
操作步骤：
术前准备：
1
．血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。
2
．
CT
、
MRI
或
MRA
、脑血管造影。
操作方法及程序：
1
．动脉瘤囊内栓塞
（
1
）栓塞材料：
5~7F
软头导引导管，导丝导引，微导管（
1 0
、
14
、
18
系列），与微导管配套的微导丝（
10、
14
、
18
系列），可控解脱弹簧圈和解脱
系统，液态栓塞材 料及其栓塞系统。
（
2
）栓塞 要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静
脉麻醉。全身肝素化（蛛网膜下腔出血后4h
之内除外）。①根据造影结果选择
1~2
个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显 示最清楚；②根据动脉瘤的位置及形态
进行微导管塑形；
③微导管的操作要缓慢平滑地行进，< br>不能跳跃式前进；
④微导
管头端不能顶在动脉瘤壁上；
⑤弹簧圈的选择要根据动 脉瘤测量结果，
第一个弹
簧圈的直径应该等于或稍大于瘤颈；
⑥瘤体最小径，
尽可能长一些，
使其在瘤内
紧贴瘤壁盘成篮状；⑦对于新近出血的小动脉瘤应该尽可能选择柔软 的弹簧圈；
⑧弹簧圈的位置合适后要进行造影证实，
确信无正常血管闭塞后再解脱；
⑨ 弹簧
圈的填塞要尽可能致密。
2
．球囊再塑形栓塞术
（
1
）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。
（
2
）栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使 用液态栓塞剂。尽
可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过
5min
。弹簧 圈栓塞须尽量
致密。
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3
．支架辅助栓塞术
（
1
）栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的自膨式支架或球囊
扩张支架。必要时使用保 护球囊。
（
2
）栓塞要点：适 用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉
瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给 予抗血小板聚集的药物。
避免弹簧圈与支架缠绕。应避免支架的移位和塌陷。
4
．载瘤动脉闭塞技术
（1
）适应证：颈内动脉及椎
-
基底动脉系统梭性、宽颈、巨大动脉瘤，
无 法或不适合行瘤内栓塞者，
假性或夹层动脉瘤，
侧支循环代偿充分，
球囊闭塞
试验（
BOT
）阴性。
（2
）球囊闭塞试验阴性的临床标志：无神经系统障碍。强化试验［降
压
2
．
67~4
．
00kPa
（
20~30mmHg
），
20~30min
］阴性。
（
3
）侧支循环代偿充分的临床及影像学标志：①球囊闭塞后，健侧脑
动脉造影时，
患 侧毛细血管充盈良好；
②双侧静脉期同时出现，
患侧充盈时间与
健侧充盈时间相差＜< br>1.5s
；③闭塞载瘤动脉后病人无不良反应。
注意事项：
1
．动脉瘤理想的栓塞需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤
再出血的效果 。
2
．动脉瘤颈需要利用各种技术和技 巧进行致密填塞，尽量防止动脉瘤
的再生长。
< br>3
．单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性动脉瘤部分不能起到防止
动脉瘤再出血的作 用。
4
．动脉瘤栓塞过程中，要尽量预 防血栓形成，一般要求全身抗凝和同
轴系统的持续滴注。
手术后并发症：
1
．脑血管痉挛。
2
．血栓形成。
3
．动脉瘤破裂。
4
．脑缺血。
5
．弹簧圈断裂、移位。
6
．其他。
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