脑血管造影术操作规范中国专家共识

2021年1月26日发(作者：上官道)
脑血管造影术操作规范中国专家共识




脑血管造影术由葡萄牙医生
Egas Moniz
于
1927
年首次 在人体成功
实施。最初需要直接暴露颈动脉或经皮穿刺颈动脉、椎动脉注射造影剂，
此后引入经 皮动脉穿刺置鞘技术
(Seldinger
穿刺法
)
和数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)
，
逐 步发展为今天成熟的经皮动
脉插管脑血管造影术
(
以下简称
DSA)
。这一方法最初用来探查颅内占位性
病变。




CT< br>、
MRI
等无创影像检查手段出现后，
DSA
主要用于评估脑血管的< br>异常。目前
CT
血管造影
(CTA)
、
MRA
基本能 够获得完整的头颈部血管图
像，
但是，
DSA
可以动态观察脑血流和侧支循环 ，
并可同期完成介入治疗，
仍是其他检查手段无法替代的重要方法。为规范脑血管造影术的操作 流
程，中华医学会神经病学分会组织部分国内专家，根据国内外流程规范和
相关文献的指导，制 定脑血管造影术操作规范中国专家共识，以供临床参
考。


1
术前评估与准备


1
适应证与禁忌证


DSA
适应证：




①怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；




②怀疑脑静脉病变；




③脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；




④头面部富血性肿瘤术前检查；




⑤了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；




⑥实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；




⑦急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内治疗；




⑧头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。


DSA
禁忌证：




①碘造影剂过敏或不能耐受；




②介入器材过敏；




③严重心、肝、肾功能不全；




④穿刺点局部感染；




⑤并发脑疝。




特殊情况可经过各方讨论，知情同意采取个体化处理。


2
术前准备


(
一
)
掌握一般情况




D SA
术前应掌握患者的临床资料，包括现病史和既往史，尤其是有
无造影剂过敏史。术前对患者 进行体检，有助于在术中、术后对比观察神
经功能变化。了解股动脉、足背动脉的搏动情况，如有异常建 议完善下肢
血管超声或
CTA
。拟行桡动脉穿刺者，需行桡动脉触诊和
All en
试验。




术前完善患者的血常规、凝血功能、肝 肾功能等检测。如果已有血管
超声、
TCD
、
CTA
等血管检查结果 ，可结合临床资料初步判断责任血管，
以便术中着重观察。如果已有主动脉弓结构信息，可在造影前预判 可能的
解剖变异或路径困难，提前做好介入器材和技术准备。


(
二
)
知情同意




DSA
术前需要向患者及家属充分告知检查的必要性、简要操作过程，
造影期间需要配合医生的注意事 项、术中术后可能的不适感、可能的并发
症及相应处理方案。在取得患者和
(
或
)
家属的同意后，签署知情同意书。


(
三
)
药物调整




长期服 用抗凝药物的患者，在
DSA
术前如何调整抗凝治疗方案，目
前还缺乏研究结论。理论上，
口服抗凝药物会增加
DSA
等介入检查
(
治疗
)
的出血风险以及出血后处理的困难；术前直接停药，又可能增加围手术期
发生栓塞事件的风险 。对于一般手术，需要暂时停用口服抗凝药。通常在
术前
5 d
左右停用华法林，并使国际标准化比值
(international
normalized ratio)
降低至
1.5
以下；如存在较高的血栓 栓塞风险，也可使
用低分子肝素或普通肝素过渡治疗。
对于血管内介入操作
(
如冠状动脉造影
及介入治疗、
起搏器植入术等
)
，
多项研究结果提示 继续口服华法林是安全
的，并不会增加出血风险。
2016
年，欧洲心房颤动管理指南 认为，绝大
部分心血管介入操作都能在不停用华法林的情况下安全实施。因此，我们
建议根据患 者的个体情况进行风险－获益评估，来决定术前是否停用华法
林。




二甲双胍是目前治疗
2
型糖尿病的主要药物之一，
本身并非肾毒性 药
物，与碘造影剂也没有相互作用。二甲双胍主要经肾脏排泄，能抑制肝脏
中乳酸转化为葡萄糖 ，导致乳酸蓄积甚至乳酸酸中毒。一旦发生造影剂肾
病，将会产生二甲双胍的累积和潜在的乳酸酸中毒风 险，进一步加重肾脏
损害。
目前美国放射学会、
欧洲泌尿生殖放射学会
[均建议肾功能正常者造
影前不必停用二甲双胍。结合我国的相关共识，我们建议：对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导
下停用二甲双胍
2
～
3 d
，
复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常
的患者，使用造影剂前
2 d
暂时停用二甲双胍，之后还需停药
2
～
3 d
，复
查肾功能正常后可继续用药。


(
四
)
其他




通常在造 影手术前会要求患者禁食数小时。但是，
DSA
一般在局部
麻醉下进行，发生恶心、呕 吐的可能性极小，吸入性肺炎更加罕见。建议
对于清醒且能够配合的患者一般不必要求术前禁饮食。



股动脉穿刺者建议双侧腹股沟区备皮。
如果预计手术时 间较长或术后
不能配合平卧位排尿，可以提前留置导尿。术前需建立静脉通道。


2
术中流程


1
术中管理




大多数患者
DSA
术中不需要全身麻醉，给予最低程度的镇静治 疗以
缓解患者的紧张情绪即可。可在术前肌肉注射苯巴比妥，或术中静脉注射
咪达唑仑
/
地西泮。术中监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、脉
氧。




为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的导丝、导管形成血栓，除外活动
性脑 出血急诊造影等病因外，大部分
DSA
中应给予抗凝药物。通常选择
应用普通肝素。< br>成年患者可首先给予半量肝素化
(30
～
40 U/kg)
静脉推注，
之后每隔
1 h
追加肝素
1 000 U
。
术中经导管持续灌注肝素生理盐水
(2
～
5
U/ml )
。对于刚完成静脉溶栓，准备桥接介入治疗的患者，造影时不再需
要肝素静脉推注，但仍应给 予持续导管内肝素生理盐水灌洗。




造影剂建议使用非离子型 碘造影剂，可显著减少过敏反应和肾毒性。
使用前可将造影剂预热至
37
℃以降低黏 稠度。有报道称碘克沙醇和碘海
醇在碘含量
140
～
150 mg/ml时仍能获得满意的造影图像。需要控制造
影剂用量时，宜将造影剂稀释后使用。


2
动脉穿刺置鞘




Seldinger< br>穿刺技术及其改良方法操作简便，损伤小，同期置入血管
鞘可避免反复置入造影导管损伤血管，目 前已成为
DSA
的基本操作技术。
股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途径。股动脉不适 合穿刺时，也可根据
经验选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。相比股动脉，经桡动脉穿刺可降低
冠 状动脉介入治疗后的穿刺点出血并发症。但尚无对照研究比较血管入路
对脑血管造影相关并发症的影响。


股动脉穿刺置鞘操作要点：




①定位：优先选择右侧股动脉，在腹股沟韧带股动脉搏动最明显处下
方
1.5
～
2.0 cm
处作为穿刺点。




②消毒：双侧股动 脉穿刺区域碘伏消毒
2
遍，范围：上界为脐平面，
下界为大腿下
1/3
处，外侧界为腋中线延长线，内侧界为大腿内侧中线。
首先消毒穿刺处，最后消毒会阴部。




③麻醉：以利多卡因在皮肤穿刺点
(
外口
)
和股动脉穿刺点
(
内口
)
两侧
逐层浸润麻醉。




④穿刺：在外口做一与腹股沟方向大致平行的
2
～
3 mm
皮肤切口 ，
右手拇指和食指持血管穿刺针，
针与皮面成
30
°～
45
°，
缓慢进针，
针尖接
近股动脉时可感到搏动感。若为单壁穿刺，继续推送穿刺针至穿 透前壁，
尾端鲜红色动脉血持续搏动性涌出为穿刺成功；若使用透壁穿刺法，则穿
透血管前后壁 ，拔去针芯，缓慢后退穿刺针套管至尾端动脉血持续涌出为
穿刺成功。




⑤置入导丝：换用左手持针，右手将
J
型导丝自尾端送入股动脉内，
撤去穿刺针，左手随即压迫内口以防出血。




⑥置鞘：以肝素盐水纱布擦拭导丝，
通过导丝置入动脉鞘－鞘芯组件，
到位后撤去导丝和鞘芯。



⑦冲洗：以注射器回抽动脉鞘，回血良好确认在动脉内，注入肝 素盐
水冲洗动脉鞘。桡动脉穿刺置鞘通常选择患者右臂以便于术者操作，根据
弓上大血管形态和 介入诊疗需要也可选择左侧入路。通常选择桡骨茎突近
端
1
～
2 cm
桡动脉搏动最明显处为穿刺点，操作步骤基本同上。


3
主动脉弓造影




在
DSA
开展的初 期，有观点认为弓上大血管开口处病变可能性低且
主动脉弓造影剂用量大，主动脉弓造影可以略去。随着 造影技术的进步以
及对安全性更高的要求，目前认为主动脉弓造影可以初步评估颅内、外总
体的 血管情况，便于寻找弓上血管开口和选择合适的导管，为
DSA
提供
便利。
主 动脉弓造影通常使用直径
0.035
英寸
(1
英寸＝
2.54 cm )
亲水导丝
和带侧孔的
Pigtail
导管。采用自动注射的方式，将导管尾 端直接连接于
DSA
高压注射器的压力延长管。造影投射位置和高压注射器设置见表
1
、
表
2
。


4
选择性血管造影




标准的脑血管造影包括双侧颈内动 脉＋双侧椎动脉的四血管造影，
有
时为明确颅外动脉代偿或排除硬脑膜动静脉瘘等，还需做包括 双侧颈外动
脉的六血管造影。但是，为减少导丝触碰动脉斑块导致斑块脱落的风险，
大部分情况 下，双侧颈总动脉＋双侧锁骨下动脉的四血管选择性造影足以
清晰地观察颅内外血管。
通常使用
0.035
英寸亲水导丝和单一弯曲造影导
管
(
如
Vert ebral
导管
)
可完成四血管造影。


操作要点：




①连接：单弯导管内衬导丝，尾端连接
Y
形阀，并通过三通管连接加
压滴注和高压注射器，排净管道内气体。




②导管到位：导管在造影导丝的指引下经过主动脉弓进入升主动脉，< br>退出导丝，
边旋转导管边缓慢后撤，
直到导管头端弹入弓上一级血管开口，
这时 前送导丝，使导丝的支撑力足以支撑前送导管，并且使导丝头端保持
在安全范围内，固定导丝，沿导丝缓 慢前送导管。颈动脉造影时，导管头
端应放置在颈总动脉分叉段以下
2
～
3 cm
处；
锁骨下－椎动脉造影时，
导
管头端应放置在锁骨下动脉距离椎动脉开 口
1
～
2 cm
处。




③造影：造影投射位置和高压注射器设置见表
1
、表
2
。