临床技能操作手册

2021年1月26日发(作者：寇章)
一、
要求掌握的基本临床技能操作

内科：
病例书写、
体格 检查、
心肺复苏
（人工呼吸、
胸外心脏按压等）
、
胸腔穿刺、腹腔穿 刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。

外科：
心肺复苏
（人工呼吸，
胸外心脏按压等）
、
术前无菌操作
(
洗手、
戴无菌手套、消 毒铺巾等
)
以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打
结、缝合等）
、腰椎穿 刺术、腹腔穿刺术、

导尿术、石膏绷带及小夹
板固定术；拆线术、换药术。

妇产科：
产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥
阴器检查、双合诊
(
必要时三合诊
)
、拆线、换药、术野消毒、穿手术
衣、戴手套。< br>
儿科：
吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心肺复苏
（人工呼 吸，胸外心脏按压）
、鼻导管给氧。

二、各项临床技能操作的具体内容

内


科







































胸膜腔穿刺术

【适应证】

1
、诊断性穿刺，确定积液性质。

2
、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3
、胸腔内注射药物。

【
禁忌症
】

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。

【准备工作】

1
、向患者说明穿刺目的。

2
、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。

3
、器械准备 ：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉
药等）
、椅子，盛放胸 水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应
准备好所需药品。

【操作方法】

1
、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏 于前臂上。重症患者可取
半卧位，患侧前臂上举置于枕部。

2
、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。

（
1
）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：①肩胛下角线
7~ 9
肋间；②腋后
线
7-8
肋间；③腋中线
6~ 7
肋间；④腋前线
5~ 6
肋间。

（
2
）包裹性 胸腔积液，可结合
X
线及超声波定位进行穿刺。

（
3
）气胸抽气减压：患侧锁骨中线
2~ 3
肋间或腋前线
4~ 5
肋间。

3
、
消毒：分别用碘油、
乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，
消毒范围直径约
15cm< br>。
打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。

4
、局部麻醉：用
2%
利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向 胸膜壁层
进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。

5
、
穿刺：
术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，
右手持穿刺针在 麻醉处缓缓刺入
（与
针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭）
，当针体抵抗感突然消失时 ，表示已穿入胸腔，接上
50mL
注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并 随时夹闭乳胶管，以防
空气进入。
将抽取液体注入盛液容器中，
计量并送检。抽液毕如 需注药，则将药物经穿刺针
注入。

6
、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用 无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注
意并发症，如气胸、肺水肿等。

【注意事项】

1
、
操作前应向患者说明穿刺目的，
消除顾 虑。
对精神紧张者，
可术前半小时给安定
10mg
，
或可待因
30mg
镇静止咳。

2
、操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽 或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反
应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。

3
、一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液
50~ 100mL
。减压抽液， 首次不超过
600mL
，
以后每次不超过
1000mL
。脓胸应尽量 抽尽。做细胞学检查至少需
100mL
，并应立即送检。

4
、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
































【
考核标准
】
（总分
100
）


1
、胸腔穿刺的适应证（
40
分）


2
、胸腔穿刺须从肋骨上缘进针的原因（
15
分）


3
、如何选择胸腔穿刺定位点（
15
分）


4
、胸腔穿刺的并发症（
30
分）


腹腔穿刺术

【适应证】

1
、抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。

2
、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3
、腹腔内注射药物，协助治疗疾病。

4
、人工气腹作为诊断和治疗手段。

5
、
.
进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积脓、积血。

【禁忌症】

1
、严重肠胀气。





2
、妊娠或卵巢囊肿。





3
、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4
、躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

【准备工作】

器 械准备：
腹腔穿刺包、
无菌手套、
治疗盘
（碘酒、
乙醇、
棉 签、
胶布、
局部麻醉药等）
、
试管，
盛放腹水的容器等，需做细菌培 养者准备培养瓶。
如需腹腔内给药，
应准备好所需药
品。

【操作方法】





1
、嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。




2
、放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征，以观察病情变化。如放腹水，背
部先 垫好腹带。





3
、患者取坐位，半卧位，侧卧位或平卧位。





4
、
穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、
外
1/3
交点；②脐与耻骨联合中点上方
lcm
偏左或偏右
1.5cm
；③侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线相交处。少量或包裹性腹水，
须
B
超指导下 定位。





5
、常规消毒皮肤，戴无菌手套 ，铺无菌洞巾，自穿刺点皮肤向腹膜壁层用
2%
利多卡
因逐层做局部浸润麻醉。





6
、术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻 醉处垂直逐步刺人腹壁，当针体抵抗感突
然消失时即可抽取腹水，
将腹水置于无菌试管中以备检 查，
并记录抽取的腹水量。
诊断性穿
刺可用
20mL
或
50 mL
注射器和
7
号针头穿刺，直接抽足腹水送检。腹腔内注药，待抽闭腹
水后 将药液注人腹腔。

7
、术毕拔针，覆盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。大量放液后束多头腹带。

【注意事项】





1
、术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。





2
、放液不宜过多、过快，一次不宜超过
3000mL
。





3
、严格无菌操作，防止腹腔感染。




【考核标准】
（总分
100
分）


1
、腹穿的适应证

（
40
分）


2
、腹穿的禁忌症（
30
分）


3
、腹腔穿刺点的选择（
30
分）


骨髓穿刺术

【适应证】

1
、各种白血病诊断。






2
、
有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、
再生障碍性贫血、
恶性组织细胞病等血液病诊断。






3
、诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。

4
、寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体等。






5
、骨髓液的细菌培养。

【禁忌症】






血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应谨慎。

【准备工作】





器械准备：
骨髓穿刺包、
无菌手套、治疗盘
（碘酒、
乙醇、
棉签、
胶布、
局部麻醉药等）
、
玻片及推片、需做细菌培养者准备培养基。

【操作方法】





1
、穿刺部位：①骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后
1~ 2cm
处；②骼后 上棘穿刺点，位
于骶椎两侧，臀部上方突出处；③胸骨穿刺点，位于胸骨柄或胸骨体相当于第
1 ~ 2
肋间处；
④腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。





2
、胸骨或骼前上棘穿刺时，患者取仰卧位；腰椎棘突穿刺时，取坐位或 俯卧位；髂后
上棘穿刺取侧卧位。





3< br>、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用
2%
利多卡因自穿刺点皮肤到骨膜做局部浸润麻醉。





4
、将骨穿针固定器固定在距针头
1~ 1.5cm
处，左手将穿刺部位的皮 肤拉紧并固定，右
手持针与骨面垂直刺人，当穿刺针头接触骨质后，旋转针体并向前推进，当穿刺阻力消 失，
且穿刺针已固定在骨内时，表示针尖进人骨髓腔。
‘





5
、拔出针芯，接
5~ l0mL
干燥注射器，抽吸骨髓液
0.1~ 0.2mL
，滴在载波片上，快速
推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培养，需在留取骨髓涂片后再抽
1~
2mL
，两者不可并作
一次抽取。




6
、术毕插上针芯一起拔针，覆盖消毒纱布，并按压
1~ 2min
，用胶布固定。

【注意事项】





1
、术前做出血时间和凝血时间测定，有出血倾向时应特别注意。





2
、穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。





3
、穿刺针头进人骨质后避免大摆动，以免折断穿刺针。





4
、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。

【考核标准】
（总分
100
分）

1
、骨穿的适应证（
40
分）


2
、骨髓穿刺有哪些部位？（
30
分）

3
、抽不出骨髓有哪些可能？（
30
分）

腰椎穿刺术

【适应证】




1
、脑和脊髓炎症性病变的诊断。





2
、脑和脊髓血管性病变的诊断。




3
、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。




4
、气脑造影和脊髓碘油造影。




5
、早期颅内高压的诊断性穿刺。




6
、鞘内给药。




7
、腰椎麻醉。

【禁忌症】




1
、颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。




2
、脑疝或疑有脑疝者。




3
、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。




4
、休克、衰竭或濒危状态。


【准备工作】





器械准备：腰椎穿刺包、无菌手套、闭式测压管或玻璃测压管、治疗盘 （碘酒、乙醇、
棉签、胶布、局部麻醉药等）
、试管，需做细菌培养者准备培养基。如需鞘内给 药，应准备
好所需药品。


【
操作方法
】





1
、嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床板垂直，头 屈伏，屈髋抱膝，使脊柱尽量后凸，
以增宽椎间隙。





2
、常选髂后上棘连线与后正中线的交汇处，相当于第
3 ~ 4
腰椎棘突间隙为穿刺点。





3
、常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用
2%
利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧
带 做局部麻醉。





4
、术者用左手固定穿刺 点皮肤，右手持针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺
人，成人进针
4 ~ 6cm
，儿童
2 ~ 4cm
。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。< br>拔出针芯，可见脑脊液流出。





5
、接测压表（或测压管）
，测量脑脊液压力（正常
70 ~ 180mmH
2
O
或
40 ~ 50
滴
/min)
。
移去测压器，收集脑脊液
2~ 5mL
送检。

6
、术必将针芯插人后一起拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶 布固定。嘱患者去枕平卧
4 ~ 6h
。

【
注意事项
】

1
、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异 常等症状时，立即停止操作，并做相应处理。




2
、

Queckenstedt
试验可了解蛛网膜下腔有无阻塞， 即在初测压后，由助手先压迫一侧
颈静脉约

l0s
，再压另一侧，最后同时 按压双侧颈静脉。正常压迫颈静脉后，压力立即迅速
升高一倍左右，解除压迫后
10~20s< br>，迅速降至原水平，为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔
通畅；若压迫颈静脉后，脑脊液压不升高， 为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若
施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻 塞。颅压增高者禁做此项试验。




3
、鞘内给药时，先放出等量脑脊液，再注入药物。

【
考核标准
】
（总分
100
分）




1
、腰穿的适应证（
40
分）




2
、腰穿的禁忌症（
30
分）


3
、脑脊液的正常压力是多少？（
30
分）

外


科

洗手法

【适应证】

凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手。

【禁忌证】

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

【操作要点】

手臂消毒方法很多，现主要介绍五种供手术人员选择应用。

(
一
)
肥皂洗刷乙醇浸泡法：

1
、将双手及臂部先用肥皂擦洗一遍，再用自来水冲洗干净。

2
、 取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、
肘部至肘上
1 0cm
。应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部得皱褶处。刷洗动作要稍用力
并稍快，刷完一 遍后用自来水冲洗干净。
在刷洗和冲洗工程中，应保持手指在上，
手部高于
肘部，使污 水顺肘部流下，以免流水污染手部。

3
、另换一个毛刷，按上法再洗刷两边。刷洗三 遍共计时间
10
分钟。

4
、用无菌干毛巾自手指向上臂方向一次拭干刷洗过的部位。

5
、 将手和臂部浸泡于
70
％～
75
％乙醇中
5
分钟，浸泡范围 到肘上
6cm
。

6
、在刷洗工程中，如不慎污染了已刷洗部位，则 必须重新刷洗。如经消毒浸泡处理后
不慎被污染，必须重新刷洗
5
分钟，拭干，并重新 在
70
％～
75
％乙醇中浸泡
5
分钟。浸泡
手臂时 ，手在乙醇中手指要分开、悬空，并时时移动。

7
、浸泡
5
分钟后 ，悬空举起双手前臂，使手上乙醇沿肘部流入浸泡桶中，双手上举胸
前呈拱手姿势进入手术间内，
待手臂上消毒液干后再穿无菌手术衣和戴无菌手套。
担任消毒
病人皮肤者，应在替病人消毒皮 肤后再在乙醇内泡手
1
～
3
分钟，方可穿无菌手术衣和戴无
菌手套。

(
二
)
络合碘（碘伏）刷手法：

首先用肥皂水 洗双手、前臂至肘上
10cm,
清水冲净，再用浸透
0.5%
络合碘纱布涂擦 手、
前臂至肘上
2
遍，第一遍擦至肘上
10cm
，
第二遍擦 至肘上
6cm
，共
5
分钟，稍干后穿无菌手
术衣和戴无菌手套。
（三）皮肤消毒液洗手法：

首先用肥皂水洗双手、前臂至肘上
10c m,
清水冲净，再用浸有
3
～
10ml
皮肤消毒液的纱
布涂 擦手、前臂至肘上，第一遍擦至肘上
10cm
，清水冲洗后，用无菌干毛巾自手指向上臂
方向一次拭干刷洗过的部位，第二遍擦至肘上
6cm
，共
5
分钟，稍干后穿 无菌手术衣和戴无
菌手套。

(
四
)
连续手术洗手法：

如有两个手术需连续进行，手套及手术衣的更换，以及洗泡手的方法如下：

1
、手术后洗净手套上的血迹，先脱手术衣，后脱手套，脱手术衣时，将手术衣自背部
向前反折脱去。此 时，手套的腕部就随之翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，
注意右手的手套不能接触左手的 皮肤；
然后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，
并用其他各
指协助提起右手手套的翻转 部，将右手手套脱下。

2
、在
70
％～
75
％乙 醇（或其他消毒液）内浸泡
5
分钟后，悬空举起双手前臂待干，然
后再穿手术衣、戴手 套。

3
、进行第一个手术时，如双手已被污染或第一个手术为有菌手术，则在做第二 个手术
之前，必须重新洗手、泡手。

(
五
)
急诊手术洗手法：

在情况十分紧急的情况下，来不 及作常规手臂消毒准备，偶可按下列步骤于
2
～
3
分钟
内完成，则可 参加手术。

1
、更换手术室的洗手衣、裤子和鞋子，戴好口罩帽子。

2
、用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，不用毛刷，也不用乙醇等消毒液浸泡。

3
、戴干手套。将手套上端翻转部展开盖于腕部，然后穿无菌手术衣，将衣袖留在手套
腕部外 面，
由手术室吸收护士用无菌纱布条将衣袖口扎紧，
然后在第一双手套外面再戴一双
无 菌手套，并使手套翻转部将手术衣袖口盖住。


除上述方法外，
在紧急情况 下也可用
2.5%~3%
碘酒涂擦手及前臂一次，
再用
75
％乙醇擦
净碘酊，接着戴手套和穿手术衣（如上法）
，但不用纱布条扎紧衣袖口。

【考核标准】
（总分
100
分）

1
、正确叙述洗手步骤（
20
分）

2
、规范操作（
60
分）

3
、菌观念（
20
分）


穿无菌手术衣及戴无菌手套

【适应证】

任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，
这些细菌在手术过程中逐渐移行
到皮肤表面并迅速繁殖生 长，
故洗手之后必须穿上无菌手术衣，
戴上无菌手套，
方可进行手
术。

【禁忌证】

手臂皮肤破损或有化脓性感染。

【操作要点】

1
、穿无菌手术衣方法

(1)
从 已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一教空旷的地方穿衣。
先认准衣领，用双手提起 衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。

(2)
看准袖筒的 入口，
将衣服轻轻抛起，
双手迅速同时伸入袖筒内，
两臂向前平举伸直，
此时 由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

(3)
双手在身前交叉提起腰带， 由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣
带。

2
、戴无菌手套方法

(1)
穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内 的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，
然后均匀的涂在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副。< br>
(2)
取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。

(3)
对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起手套，左手插入手套
内，
并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。
再将已戴手套的左手指插入右手手套口翻折部
之下，
将右侧手套拿稳，
然后再将右手插入右侧手套内，
最后将手套套口翻折部翻转包 盖于
手术衣的袖口上。

(4)
用消毒外用生理盐水洗净手套外面的滑石粉。

【考核标准】
（总分
100
分）

1
、正确叙述穿无菌手术衣和戴手套的步骤（
20
分）

2
、规范操作（
60
分）

3
、无菌观念（
20
分）


换药术

【适应证】

1
、手术后无菌的伤口，如无特殊反应，
3
～
5
天后第一次换药；如切口情况良好，张力
不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大 的伤口，一般在术后
7
～
9
天拆线。

2
、感染伤口，分泌物较多，应每天换药
1
次。

3
、新鲜肉芽创面，隔
1
～
2
天换药
1
次。

4
、严重感染或置引流的伤口及粪漏等，应根据其流量的多少，决定换药的次数。
< br>5
、烟卷引流伤口，每日换药
1
～
2
次，并在术后
1 2
～
24
小时转动烟卷，并适时拔除引
流。橡皮膜引流，常在术后
4 8
小时内拔除。

6
、橡皮管引流伤口术后
2
～
3
天换药，引流
3
～
7
天更换或拔除。

【禁忌证】

患者生命征不平稳，如出现休克、病情危重等。

【操作要点】

1
、
用手取下外层敷料
（勿用镊子）
，
再用镊子取下内层敷料，
与伤口粘住的最内层敷料，
应先用盐水浸湿后再揭去，以 免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2
、用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把 接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围
皮肤，
用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内 向外，
棉球的一面用过后可翻过
来用另一面，然后弃去。

3
、分泌 物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其他
消毒溶液冲洗。

4
、高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐
水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用
75
％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5
、一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖 纱布或棉垫，包扎
固定。

【考核标准】
（总分
100
分）

1
、换药前的准备（
20
分）

2
、规范操作（
60
分）

3
、无菌观念（
10
分）

4
、爱伤观念（
10
分）