感染病科技术操作规范

2021年1月26日发(作者：倪贻德)
.










感染性疾病科操作规范

.'
.
腹腔穿刺术
1
目的


采取腹水标本常规化验、培养、脱落 细胞检查、染色体检查
等以助诊断和鉴别诊断，
或注入药物以进行治疗和抽改腹水
以减 轻症状。
2
禁忌症




(
一
)
结核性腹膜粘连时不可穿刺。
(
二
)
疑有卵巢囊肿或多房性包虫病 可能者不能穿刺。
(
三
)
肝昏迷者不可穿刺。
3
操作步骤< br>


(
一
)
穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。
(
二
)
穿刺点一般在脐、
髂前上棘连线外
1/3
和 中
1/3
交点，
或
脐与耻骨之间腹白线中点旁
4
—
5cm
处
(
通常选用左侧
)
。
(
三
)常规局部消毒铺洞巾和局麻。


(
四
)
以腹腔穿刺针 逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消
失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验
穿刺，用
50ml
注射 器连于
1
号针头上，自麻醉点刺入，抽
50
—
100ml
。

(
五
)
放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。
4
.'

注意事项

.
(
一
)
放腹水速度要慢。消毒前，以宽布带缚于上腹部。当腹< br>水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏
血管扩张发生休克。

(
二
)
放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病
情变化。
(
三
)
放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、
出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。

(
四
)
大量放腹 水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆
蛋白质丢失等严重并发症，
故除特殊情况外，一般不予放液。
初步放液一般不宜超过
3000ml
，
以后每次不可超过
5000ml
。

但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

(
五
)
腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌
素中以卡那霉素及 四环素为妥。

(
六
)
放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变 动体位。
(
七
)
腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。

（八
)
注意无菌操作，以免腹腔感染。


.'
.
骨髓穿刺术
1
目的


(
一
)
诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性
紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾 、伤寒、败血症等疾病
的诊断和鉴别诊断。

(
二
)
治疗方 面：
作为药物或多量液体的输入途径。
如葡萄糖、
生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉 素等药的输入。
2
适应症



(
一
)< br>血液病时观察骨髓以指导治疗。
(
二
)
急性传染病、败血症或某些寄生 虫病如黑热病、疟疾病
等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。
(
三
)
网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
3
禁忌症



血友病者忌骨穿。
4
操作步骤

(
一
)
髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安
全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位 最常用。

1)
病员仰卧，
有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，< br>可取半侧卧位。

2)
在髂前上棘后约
1cm
处为穿刺点，< br>用
2%
的碘酊和
70%
酒
精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。


3)
用
1%
普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。
.'
.
4)
将骨穿针的固定器固定于离针尖
1
5cm
处。

5)
操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右
手持穿刺针与骨面垂直，边旋边 推进约
1
5cm
，一般可达
骨髓腔。否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以
10ml
注
射器吸取骨髓液约
0
2
—
0
3 ml
，
制髓片
5
—
10
张。
如穿
刺针已进 入骨髓腔而抽不出骨髓液时，
可能因针腔被骨屑或
骨膜片堵塞，
此时可重新插上针芯，
再深钻一些或旋
90
°或
270
°，见针芯有血迹时，再试抽取。< br>
6)
取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压
2
—3
分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。

(
二
)
髂后 上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病
人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透 机会
少，且易成功。

病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两
侧；
或以髂骨上缘下
6
—
8cm
、
脊柱旁开
2< br>—
4cm
之交点为穿
刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上
棘穿刺。

(
三
)
脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病 人恐惧，缺点
为穿刺点面积太小，不易准确刺入。

病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅 上
(
同坐位胸穿
)
，穿刺点
在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第 三腰椎棘突之顶点
或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十
.'
.
二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成
45
°—
60
°角
(< br>因该二
棘突在病人站立时向下后方
)
；
如穿刺点为第一腰椎，
则可与
脊椎垂直刺入；
如穿刺棘突旁，
当与棘突成
45
°角，
余同髂
前上棘穿刺。

(
四
)
胸骨穿刺：优点为骨面平薄 ，骨髓液较丰富，能比较正
确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采
用此法。 缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较
大，且易引起病人恐惧。

病人取仰 卧位，用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第
二肋间的胸骨中线上。
针尖长度应固定在1cm
左右
(
小儿
0.2
—
0.6cm)
，左 手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入
穿刺点皮肤达骨膜，
然后使针与胸骨成
3 0
°—
45
°角慢慢旋
入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低 ，即
达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度
最多不可超过
15cm
，余同髂前上棘穿刺。
5
注意事项


(
一
)
术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别
注意。



(
二
)
注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。
(
三
)
穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。
(
四
)
涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同
时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次 抽
1
—
.'
.
1
.
6ml
，不可两次做一次抽吸。

(
五
)
骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失
败。

.'
.
肝穿刺活体组织检查
1
适应症：


1)< br>病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬
变，其他方法不能确诊者。
< br>2)
肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大，用其他
方法不能确诊而需尽快明确 其诊断者。


3)
疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。
4)
其他如先天性非溶血性黄疸
(
直接
I
型：
Dubinj ohn-son
综
合征
)
、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。
2
禁忌症：



1)
出血倾向。
2)
腹水。

3)
肝外阻塞性黄疸 、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。
4)
明显的郁血型肝肿大。
3
术前准备



1)
应给患者作全面体格检查。
2)
检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾
功能亢进时，要求血小板数每立方毫米不少于< br>50
，
000
。

3)
有肝功能损害的黄疸者应检查 凝血酶元时间
(Quick-
期
法
)
，如凝血酶元时间延长，应注射 维生素
K
，至恢复正常
后才能进行。

4)
作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不
.'
.
能使患者嗜睡而影响合作。
4
操作方法：



以 下介绍肋间进针法：
1)
患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠
床边 ，右手罩于头顶，左背稍垫高。

2)
把操作范围内的右胸、
腹部皮肤充分消 毒，
复上消毒孔巾。
3)
术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中
线或第七肋间腋前线上。
进针点 应在选择好的肋间的下肋骨
上缘。

4)
以
1%
普鲁卡因于 穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌
和肝包膜，一般须
5
毫升。

5)
进针至肝包膜外，
嘱患者深吸气后充分呼尽
(
注意避免反复
深呼 吸而使针上下摆动
)
，
最后暂停呼吸，
在暂停呼吸片刻中，
把针推入 肝脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织，应于
10
—
15
秒钟内完成。< br>
抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接
上
10
毫 米注射器
(
防止漏气
)
患者开始暂停呼吸时，
即刺入肝
内< br>1
—
1
.
5
厘米，并抽负压
(1
—
5
毫升
)
，随时将针拔出，数
秒内完成。

夹取法：用
Vin-Silveman
针，针至肝包膜外，拔出针芯，换
上内 叉，叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝
.'
.
内
1
厘米，紧接推入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻
度，随即将针套连同内叉旋转拔出。

6)
消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以
腹带紧包之。
5
术后观察：


1)
卧床
24
小时，
并观 察脉搏、
血压和全身状况的变化。
脉搏、
血压的检查头
3
小时内每< br>15
分钟一次，其后的
6
小时内每
30
分钟一次，如无变化， 于以后的
12
小时内可逐渐减少为
1
—
4
小时一次。


2)
可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。
3)
注意 并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，
胸膜摩擦音等的出现。
6
标本处理 ：


取出的肝组织应设法放入固定液，避免以器械钳取组织块，
以免引起碎 断。
取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定
液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固 定液。组织
取出后应尽快放入中性福尔马林固定。

.'
.
小针头肝穿刺涂片细胞学检查
1
适应症


1)
疑肝癌
(
原发性或转移性
)
，对肝穿刺活体组织检查有禁忌
者。
2)
代谢性疾病：
血色病、
淀粉样变、
高雪氏病和肝脂肪变等 。
3)
传染病：血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。
2
操作方法


按肝穿刺活体组织检查操作进行。用小号腰椎穿刺针头，选
用常规穿刺部位，即腋后 线第九肋间，腋中线第八肋间或腋
前线第七肋间，
但亦可根据可疑的病变部位或于肋间触及的< br>块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外，接
10
毫升干
燥注射器，并把注射 器抽成负压，在患者吸气呼气后的屏气
时迅速将针推入肝内
1
—
2
厘 米，随即把针拔出，此时即可
见少量肝组织液被吸入注射器内。
操作可在数秒钟至十多秒
内完成，吸出的组织液即注入洁净的载玻片上，经涂片作
Wright
氏染色后即可行显微镜 检查。
3
禁忌症：


术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相
同。


.'
.
腰椎穿刺术
1
目的


主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。
2
适应症：


1)
疑有中枢神经系统疾病
(
包括不明原因的惊厥或昏迷
)
，需
要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑
脊液改变以判断疗效者。

2)
鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润
(
如中枢神
经 系统白血病等
)
。

3)
对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测 定颅内压力，
同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。
3
禁忌症


1)
对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不
宜穿刺，以免穿刺时突然 放出脑脊液导致脑疝的危险。若因
诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内
压 。
放液时，
宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，
放出少量
(
一般约
放
1
—
1
.
5ml)
供化验用的脑脊液后即行拔针。
2)
穿刺部位有皮肤感染者。
3)
休克、衰竭、病情危重者。
4
操 作方法：




1)
体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直 平面，助手立于操作
者对面，左手绕过
.'
窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与