儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分

2021年1月26日发(作者：陆铭)


儿童腰椎穿刺术

（一）定义

腰椎穿刺术（
lumbar
puncture
）简称腰穿，是借助腰椎穿刺 针
,
从腰椎棘
突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用 技
术。

（二）目的

1.
检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病。

2.
测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断。

3.
椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断。

4.
放出脑脊液，< br>引流炎性分泌物、
血性脑脊液或造影剂，
以改善临床症状。

5.
鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。

（三）基础医学知识

1.
脊髓的发育与形态

脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一部分。
胚胎 前
3
个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎
管慢，脊髓下 端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第
3
腰椎水平，
1
岁至青春
期 相当于第
2
腰椎上
1
／
3
处，成年期相当于第
1< br>腰椎椎体的下缘，或第
2
腰椎
椎体的上缘。
偶有变异，
有些人 脊髓末端可高至第
12
胸椎，
或低达第
3
腰椎。

脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大
两个膨大部分。上端与延髓相续 ，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊
髓圆锥，以下成为细长的终丝，经骶管止于第
2< br>骶椎下缘的硬膜囊底。起自腰
膨大部的腰、骶、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束 在蛛网
膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多
为部分性损伤 。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第
3
、
4
或第
4
、
5
腰
椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。

2
．脊髓的被膜

脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被
膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下
端可达第
2
或第
3
骶椎，
并形成终丝的外膜，
附于尾骨骨膜。
硬脊 膜与脊椎骨膜
之间为硬膜外腔，
分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。
蛛网膜为半透明膜。
硬脊膜
与蛛网膜之间为硬膜下腔。
蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，
内 含脑脊液。

1

蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与第二骶椎水平 之间形成较大的腔隙，
称为终池，
是临床抽取脑脊液的理想部位。
软脊膜为富有血管的 薄膜，
紧贴于脊
髓的表面，
在脊髓的两侧，
软脊膜穿越蛛网膜，
附在 硬脊膜内面，
成为齿状韧带，
对脊髓有固定作用。

3.
脑脊液的产生与循环

脑脊液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、
脑的 室管膜上皮以及软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑脊液，
经左、
右室间孔流入 第三脑室，
与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇集，
经中脑水
管流入第四脑室，
再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液汇集，
经第四脑室正中孔和
两个外侧孔流入小脑延髓池。至此 ，脑脊液分两路流动：大部分在颅内流动，向
前上方流经脑桥池、
脚间池和视交叉池，
直到大脑半球表面，
再向后上方流经小
脑和枕叶表面；
小部分流入椎管的蛛网膜下腔和 终池。
脑脊液的大部分最后经蛛
网膜颗粒渗入上矢状窦；
小部分则经脑、
脊神 经根的周围淋巴间隙流入静脉。
脑
脊液为无色透明液体，每分钟约生成
0.4
ml
，每天约生成
500mL
，每天约更新
3
次。脑脊液的总体积 因年龄而异，新生儿约
5
～
60ml
，儿童约
100
～150ml
。

4
．
腰椎穿刺的解剖层次与进针深度

穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，
由
浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间 韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网
膜，
进入蛛网膜下腔。
小儿腰穿深度
(cm)=
0.77+2.56
×体表面积
(m
2
),
一般约
2
～
4cm
。

5
．脑脊液的病理

（< br>1
）脑脊液为无色透明的液体，流动于脑室及蛛网膜下腔内，具有减缓外
力对脑的冲击、 调节颅内压等作用。在中枢神经系统炎症，肿瘤，缺血缺氧，水
肿，出血，梗死和损伤等病理情况下，脑 脊液的颜色、性状和成分发生变化，临
床可抽取脑脊液进行检验，以助诊断。

（2
）脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，
如脑脊液分泌过多 、吸收不良、循环受阻等，可出现脑脊液增多，发生脑积水及
颅内压升高。

（四）适应证

1.
脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病 等神经系统疾病，
行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，辅助诊断。


2

2
．蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变 化，
辅助诊断。

3.
中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿 注入造影剂或核素
等介质，行神经影像学检查，协助诊断。

4.
蛛网膜下 腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿
引流血性脑脊液、
炎性分泌物或造 影剂等，
以降低颅内压和缓解头痛等临床症状。

5.
中枢神经系统炎症， 肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜
白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。
（五）禁忌证

1.
病情危重，生命体征不稳定的患儿。

2.
颅凹占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。

3.
高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。

4.
穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染
病灶的患儿。

5.
有明显出血倾向的患儿。

6
．躁动不能合作的患儿。

（六）术前准备

1
．操作室消毒，环境清洁，舒适，光线明亮。

2
．核对病人姓名，查阅病历及相关辅助检查资料。评估患儿合作程度。

3
．清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。

4.
向患儿和家长说 明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾
虑，争取充分合作和签同意书。

5.
穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因
局麻前， 做普鲁卡因过敏试验。

6.
用物准备

（
1
）腰穿针的选择：
22
号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6
号半普通注射
针头或头皮注射针头。

（
2
）常规治疗车的摆放：

1
）治疗车上层：

放置①治疗盘：

内置
2.5
％碘酒，
75
％酒 精，
2%
利多

3

卡因或
2
％普鲁卡因。
棉纤，
胶布
,
剪刀。
需培养时备培养管，
酒精灯和打火机。
②无菌腰椎穿刺包：

带针芯的
22
号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，
纱布，
5 ml
注射器。
（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另
行准备。要检 查腰穿包密封情况和核对有效日期。
）③无菌测压管。④口罩，帽
子，无菌手套
2
副。

2
）治疗车下层：

放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。

7.
戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）
。

8.
引导病人进入操作室。


（七）体位与穿刺点

1
．体位

一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面
垂直，
头向前胸屈曲，
双手抱膝，
膝髋屈曲，
膝部尽量紧贴腹部，< br>充分低头弯腰。
婴幼儿和不能合作者可由助手协助：
助手面对患儿，
右手置患儿 颈后，
左手挽腘
窝，
使其头向前屈，
双膝向腹部屈曲，
使脊柱后弯，
以增大腰椎间隙，
利于穿刺。
但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。

2.
选择与标记穿刺点

术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧 。用双手示
指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第
3
～
4
腰椎椎间
隙，
是临床常用的穿刺点。
也可在其上或下
1
个椎间隙进行。
婴儿及新生儿脊髓
相对较长，
脊髓下端止于第
2
～< br>3
腰椎水平，
穿刺部位可选择第
4
～
5
腰椎椎间隙。
用紫药水划
X
，或用右手拇指指甲按压
X
，标记穿刺点。

（八）操作方法

1.
操作者戴好帽子，口罩。

2
．助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位。

3.
常规消毒

用
2%
碘伏消毒穿刺点周围皮肤
2
次 ，范围
>15cm
，或超过洞
巾的孔洞的直径。

4.
戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。

5.
局部浸润麻醉

用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方
用
2
％利多卡因或2
％普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推
药，推药前要回抽，没有回血 再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。

6.
穿刺

检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，
针尖、
针体的力度，
针芯拔出通

4