三定原则-
介入超声临床技术操作规范
(
一
)
第一节
概述
介入超声所在超声成像基础上发展起来的一门新技术。
其主要特点是在
实时超声的监视下或 引导下,
针对体内的病变或目标,
通过穿刺或置管技术以达
到进一步诊断或治疗的目的 。
介入性超声属于微创技术,
相当于用一次精确的小
手术来替代大手术。
因此 ,
对操作医师素质要求较高,
须具备良好的超声成像的
基础理论知识,
较丰富 的超声检查临床经验和较全面的临床诊疗知识。
须经过正
规的培训和严格的考核才能上岗。介入超声属于有创操作,
应有专门的介入超声
室并严格执行无菌操作规范。
整个过 程须有专门人员密切配合,
以保证整个操作
过程的顺利完成。
【适应症】
1.
诊断性介入性超声
(
1
)穿刺抽液化验检查。
(
2
)穿刺抽吸细胞学检查。
(
3
)穿刺切割组织病理检查。
(
4
)穿刺和置管后注药行
X
线检查。
2.
治疗性介入性超声
(
1
)抽液(注药或不注药)
。
(
2
)引流(单纯、清洗或加注药)
。
(
3
)药物注入(乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等)
。
(
4
)物理能量导入(射频、微波、核素、冷冻、高强聚焦超声 、激光等)
。
【禁忌症】
1.
灰阶超声显示病灶或目标不明确、不清楚或不稳定者。
2.
严重出血倾向者。
3.
伴大量腹水者。
4.
穿刺途径无法避开 大血管及重要器官者
(粗针及治疗性穿刺更列为禁忌)
。
5.
化脓性感染病灶如脓肿可能因穿刺途径而污染胸膜腔或腹膜腔。
【术前准备】
1.
在穿刺之前,
超声医师必须掌握病人的病史和病情,
明确穿刺目的,
尤其
要明确躔次的目的所诊断性 还是治疗性。
然后,
用超声诊断仪仔细观察病灶或目
标,
研究穿刺引导是否可 行。
同时结合具体适应症和禁忌症的规定,
确定病人是
否适宜做介入性超声并通知病人 实际情况。
2.
化验与器械
(
1
)检查血常规和凝血三项。
(
2
)必要时,检查心功能、肝功能及肾功能。
(
3
)治疗前
1
周停服抗凝剂(如阿斯匹林等)
。
(
4
)操作前禁食
8h
,腹胀明显者应事先服 用消胀药或清洁灌肠。
(
5
)做好病人及其家属的术前谈话,并签署知情同意书。
(
6
)完成超声引导探头及穿刺针、导管等介入操作器械的清洁、消毒。
3.
介入超声室的基本要求
(
1
)操作间实用面积不
<20m2
,易于清洁、灭菌,保持低尘,入室换鞋、 戴
帽、戴口罩。
(
2
)要求有图像清晰、分 辨力高的超声诊断仪,并配备有专用超声引导穿
刺探头及引导架。后者于介入应用前须清洁、消毒灭菌。
(
3
)麻醉设备需备有局麻针、局麻药(皮试)。开展介入治疗的介入超声室
宜请麻醉科医师来建立全身麻醉及相关心肺功能监护系统。
(
4
)
针具导管及辅助物品需备有穿刺针、
活 检针、
导管针、
导丝、
引流管、
自动活检枪、负压吸引器等。
(
5
)治疗设备需备有激光治疗仪、微波治疗仪、射频治疗仪、 高能聚焦超
声治疗仪、冷冻治疗仪等。
【检查方法】
1.
患者体位根据病灶或目标所在部位可选取仰卧位、
侧卧位或 俯卧位。
在侧
卧位时,须用沙袋等方法维持病人体位稳定。
2.
皮肤穿刺点的选择。用灰阶超声显示病灶或目标后,确定皮肤进针点。
3.
对穿刺区域进行常规消毒,铺手术巾。
4.
局麻后,
用穿刺探头扫描病灶或目标,
嘱患者屏气不动后,
迅速将穿刺 针
沿着超声仪屏幕上的引导线穿刺进入预设的穿刺点。
5.< br>根据每例病情的要求具体完成穿刺活检、
抽液引流、
注入药物或导入能量
等诊断 或治疗操作。
6.
介入操作完毕后,病人留观
1~
2h
,注意呼吸、脉搏、血压以及有无加剧
性的疼痛、
咯血、
尿血等异常表现。
有可疑异常情况者再用超声观察有无内部出
血。
【注意事项】
1.
介入性超声的突出价值 不仅在于微创,
更重要的在于定位精确。
否则,
无
论穿刺活检或介入治疗都可 能导致失败。
高质量的超声显示仪,
精确鉴别的引导
穿刺系统以及既掌握理论有具有丰 富经验并经过严格训练的超声专业医师,
是保
证介入超声在临床成功应用的三要素,缺一不可。
2.
并发症的预防及处理原则
(
1
)开展介入超声必须严格掌握适应症、禁忌症。操作者必须事先验证所
用 超声引导系统的准确性,
并且具备了做精确穿刺的理论知识和实际经验;
在实
施介入操 作是,若目标不清楚,针尖位置不确定,不宜进行活检或治疗操作。
(
2
)穿刺操作要求准确、快速,一次到位,禁止针尖显示不清条件下反复
试穿。
(
3
)介入治療后,必须认真严密观察病情。任何异常清露 昂发生,如疼痛
加剧、胸闷憋气,咯血、尿血等等,必须认真查清原因,同时给予针对性的有效
治疗。情况严重的病例,应及时请内外科及影像科大会诊,以明确原因,及时正
确处理,同时进行抢救处 理。
(
4
)介入超声室突发急症抢救主要有三类:内 出血、过敏反应及迷走神经
反射性心动过缓,针对以上情况事先准备好复苏(基础生命支持)输液、纠正 休
克、止血及抗过敏等急救的设备条件及药物准备与工作人员的训练。
第二节
超声引导穿刺细胞学检查和组织学检查
一、细针抽吸细胞学检查
【适应症】
1.
经影像学检查发现腹部肿物或病变,
需进一步确定其性质为良性或恶性 者。
包括肝、胆、胰、肾等内脏实质性肿物,以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性质不明
的肿物。< br>
2.
经影像学检查发现位置浅表的胸部肿物,
需进一步 确定其性质为良性或恶
性者。包括周围型肺癌,胸壁和胸膜肿物或病变。
3.
经影像学如超声等证实浅表部位的肿物,
如甲状腺肿物、
颈部其他肿物 ,
肿大淋巴等、转移性肿瘤等。
4.
原因不明的含液 性病变,
如不典型肝肾囊肿、
血肿和可疑脓肿,
治疗前需
明确其性质者。
【禁忌症】
1.
具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低。
2.
位于肝表面较大的癌肿、
血管瘤、
包虫囊肿,
而且穿 刺针无法通过一段正
常肝组织进入病灶者。
3.
肾上腺肿瘤疑为嗜铬细胞瘤或异位嗜铬细胞瘤者。
4.
影像学检查疑为动脉瘤囊肿。
5.
穿刺针途径可能损伤临近重要器官,如:肺和腹部大血管者。
6.
急性胰腺炎发作期。
7.
中等量以上腹水。
8.
体质过度衰弱和气喘、咳嗽等难以合作者。
【术前准备】
1.
实时超声诊断仪,
一般采 用扇扫或小凸阵探头,
附加超声导向装置,
也可
采用普通凸阵探头或线阵探头,附加导 向装置。胸腹部采用
3
~
5MHz
,浅表部位
宜采用
5~
7MHz
以上的探头。
2.
穿刺针采 用
20
~
30G
带针芯的细针(
Ciba
针)
,针 长
15cm
、
18cm
、
20cm
,
根据需要选择 。
3.
引导针选用
18G
针,长
7 cm
。引导针仅用于穿刺胸腹壁软组织,不进入胸
膜腹腔,用于防止细针偏向或弯曲,也可减少 沿针道的污染。
4.
有出血倾向的患者应查血小板计数和出血 时间、
凝血时间或凝血酶原活动
度。
5.
患者禁食
8
~
12h
。
6.
向患者做必要的解释,说明局麻、穿刺等步骤,消除紧张情绪。
【检查方法】
1.
患者一般取仰卧位,亦可根据病灶穿刺部位选取侧卧位或俯卧位。
2.
先用普通探头扫查,初步确定穿刺点,用色笔做好皮肤标记。
3.
对穿刺区域进行皮肤消毒,
铺消毒巾,
换用已消毒 的穿刺探头
(或将谈妥
用无菌乳胶套覆盖,套内探头变面涂耦合剂)
,再次确定穿刺点 和穿刺角度,将
穿刺导向线对准穿刺取样目标,估测穿刺深度。
4.
用
1
%利多卡因溶液
5ml
对皮肤、
胸腹壁肌肉、< br>胸膜或腹膜逐层浸润麻醉。
5.
在局麻部位,
将带针芯的引导针穿刺胸腹壁软组织
(勿刺破胸膜或腹膜)
。
然后,
重复用消 毒探头及导向器瞄准穿刺目标,
注意初步固定探头和导针穿刺方
向。
6.
取出导针针芯,通过导针插入穿刺针,穿刺针尖勿穿透胸腹膜。
7.
当屏幕上目标显示最清晰时,
嘱患者屏住呼吸,
将 引导线对准目标并充分
固定探头与穿刺角度。
将穿刺针迅速推进,
直至针尖强回声进入 病灶或肿块边缘
预定的穿刺位置。
8.
拔除针芯,< br>接上
5ml
注射器抽吸。
在保持负压的条件下,
使针尖在病灶内
小幅度上下提插
3
~
4
次。解除负压并迅速退针。嘱患者自由呼吸。
9.
迅速将抽吸物推置于玻片上,
用推片法将抽吸标本均匀 涂片。
立即用
95
%
乙醇固定,染色后显微镜观察。
10.
为保证取样标本的阳性检出率,降低假阴性率,需重复进针穿刺和上下
提插动作,取样
3
~
4
次。抽取过程中,针尾“一旦见红”(少量血性液体 )
,立
即停止抽退针,以防止标本被血液过分稀释。
【注意事项】
1.
严格掌握适应症,穿刺术前核实有无出血倾向等有关检查。
2.
患者接受穿刺前,
必须由其本人或委托的监护人对超声引导穿刺申请单表
示同一并签字(注:申请单上必须开列可能产生的并发症,如出血、感染等)
。
3.
穿刺点和穿刺途径的选择原则扫,
病灶离体表最近,
又能避开 其他重要脏
器,如:胆囊、胆管、胰腺、肺下缘、肝下缘和大血管。
4.
严格注意无菌操作。
5.
上腹部肿物穿 刺过程中,
嘱病人屏气不动,
尤其注意避免咳嗽和急剧的呼
吸运动。
6.
对于较大肿物尽可能在其周边开始取样,
避开肿物中心坏死 液化区,
提高
肿瘤细胞的检出率。
7.
穿刺 完毕后病人需休息
1
~
3h
,按穿刺脏器不同进行术后护理。例如:肝
肾活检后,按肝肾穿刺常规进行术后护理。
8.
向患者本人或家属交代可能发生的 延迟并发症,
以便及时向医生报告并及时处
理。
二、组织学穿刺活检
【适应症】
1.
经影像学检查发现的腹部肿物或局限性病变,需明确其组织学诊断者。
2.
前列腺肿物或其他病变。
(
1
)前列腺特异性抗原
PSA
显著增高。
(
2
)直肠指诊发现前列腺硬结,或指诊阴性仍不能排除前列腺癌远处转移
者。
3.
临床内科、儿科、肾病科医师送检的肝肾 实质弥漫性病变,需明确其病
理组织学诊断者。包括肝活检(肝硬化、慢性肝炎、非均匀性脂肪浸润、硬 化与
弥漫型肝癌鉴别、肝糖原贮积症)和肾活检(肾病、肾炎的诊断与分型,不明原
因的血尿、 高血压等)
。
4.
浅表器官肿物病理组织学诊断。< br>包括:
颈部和甲状腺肿物、
浅表淋巴结肿
大、乳腺肿块等。
5.
经
CT
或超声检查证实的位置表浅的胸前和纵隔实性肿物,如 :周围型肺
肿物、胸膜肿物、胸壁肿物,前纵隔或后纵隔实性肿物等。
【禁忌症】
1.
具有出血倾向和凝血机制障碍者。
2.
中等量以上腹水。
3.
严重阻塞性黄疸。
4.
一般情况较差,恶液质、心肺功能不全或检查难以合作者。
5.
位于肝包膜下较大的癌肿和血管瘤,
穿刺针无法先通过一段 非肿瘤的肝实
质者。
6.
疑为肾上腺嗜铬细胞瘤者
7.
穿刺途径难以避开肺、胆囊、肝外胆管以及大血管者。
三定原则-
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