临床技能操作指导

2021年1月26日发(作者：翟赏祖)
第三章

基本操作

第一节

内科（诊断）基本操作技能

一、胸膜腔穿刺术


胸腔穿 刺术，
即胸穿，
常用于检查胸腔积液的性质、
抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【学习目的】


1.
掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2.
掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。

3.
训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。

4.
了解胸膜腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.
观看多媒体视频教学。

2.
在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解 与示范相结合，
突出重点，
对重点难点内容进行讲
解示范。模拟场景可以标准化病人或 者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.
分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。

【适应症】

1.
抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。

2.
治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。

3.
胸膜腔内注射药物。

4.
胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。

【禁忌症】

1.
有出血倾向者。

2.
穿刺局部皮肤有感染者。

3.
既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。

4.
体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。

5.
不配合者。

【器械准备】

胸膜腔穿刺术模型、胸腔 穿刺包
1
个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消
毒纱巾、标本容器等）< br>、无菌手套
2
副、弯盘
1
个、局麻药（利多卡因
100mg< br>）
1
支、
5ml
和
50ml
注射器各
1支、消毒液（碘伏）
1
瓶、砂轮
1
枚、油性画线笔
1
支 、棉签
1
包、胶布
1
卷、椅子
1
把、痰盂
1
只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。

【术前准备】

详细了解病史，参阅患者胸部
X
线或
CT
片，包裹性胸腔积液可结合
X
线或超声检查确
定穿刺点。进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝 血时间、活化
部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

向患者和
（或）
法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、
意义、
安全性和可能发生的并发症。
简要说明操 作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

嘱患者如有痰，
术前咳出 ，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，
如需咳嗽先示意。
术前告知患
者练习发哼哼声，以便在 抽液或抽气时配合医师的操作。

对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮
10mg
或可待因
30mg
。

如使用
1%
普鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验。

穿刺室或操作室消毒。

确保穿刺部位标记（
B
超或
X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。

熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。

【操作步骤】
< br>1.
嘱患者取坐位面向椅背，
两前臂伏于前臂上。
不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举
抱于枕部。

2.
穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的 部位进行（胸液多）
，一般选择肩胛线或腋
后线第
7
～
8
肋 间；
必要时也可选择腋中线第
6
～
7
肋间或腋前线第
5肋间。
穿刺前应结合
X
线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作 标记。

3.
常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.< br>用
2%
利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。
< br>5.
术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹
住 ，然后进行穿刺，
再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射
器，松 开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液
体注入弯盘中，以便记量或送检。
助手用血管钳协助固定穿刺针，
以防针刺入过深损伤肺组
织。< br>也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，
进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相
通 ，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完
毕后可注入药物 。

6.
需进行药物治疗时，
可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。
可于抽液后，
将药物稀释
后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复
2
～< br>3
次，若同时注入少量利多卡因及地塞米
松，
可减轻疼痛及发烧等不良反应。< br>恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，
诱发化学性
胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连 ，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。

7.
抽液毕后拔出穿刺针，
覆盖无菌纱 布，
稍用力压迫穿刺部位片刻，
用胶布固定后嘱患
者静卧。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。

整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1.
操作前应向患者说明穿刺目的，
消除顾虑；对精神紧张者，
可于术前半小时给地西泮
10mg
，或可待因
0.03g
以镇静止痛。


2.
操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面 色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧
痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等 现象时，立即停止抽液，
并皮下注射

％肾上腺素

～
，或进行其他对症处理。


3.
一次抽液不应过多、过 快，诊断性抽液，
50
～
100ml
即可；减压抽液，首次不超过
6 00ml
，以后每次不超过
1000ml
；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染 时，助手用无
菌试管留取标本，
行涂片革兰染色镜检、
细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞，
至少需
100ml
，
并应立即送检，以免细胞自溶。


4.
严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。


5.
应避免在第
9
肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。


6.
恶性胸腔积液，
可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸
膜粘连，闭合胸腔。


二、

腹腔穿刺术


腹腔穿刺术
（
abdominocente sis
）
是指对有腹腔积液的患者，
为了诊断和治疗疾病进行
腹腔穿刺，抽取 积液进行检验的操作过程。

【学习目的】

1.
掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2.
掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择。

3.
训练掌握腹腔穿刺术的操作方法及步骤。

4.
了解腹腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.
观看多媒体视频教学。

2.
在模拟的腹腔穿刺术场景下讲解与 示范相结合，
突出重点，
对重点难点内容进行讲解
示范。模拟场景可以标准化病人或者 学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.
分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。

【适应证】

1.
抽取腹腔积液进行各种实验室检验，以便寻找病因，协助临床诊断。
.

2.
对大量腹水引起的严重胸闷、
气促、少尿等症状，
使患者难以忍受时，< br>可适当抽放腹
水以缓解症状，一般每次放液不超过
3000
～
6000 ml
。

3.
腹腔内注射药物，
注射抗生素如卡那霉素、
链 霉素或庆大霉素，
注射化疗药物等如环
磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等，以协助治疗疾病。

【禁忌症】

1.
有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.
有出血倾向者慎重操作。

【器械准备】

腹腔穿刺术 模型、腹腔穿刺包
1
个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、
细菌培养管 等）
、无菌手套
2
副、弯盘
1
个、局麻药（利多卡因
100 mg
）
1
支、
5ml
和
20ml
注射器各
1
支、消毒液（安尔碘）
、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。

【术前准备】

详细了解病史，
进行体格检查和必要的实验室检查
（ 如血常规、血小板计数、
出凝血功
能、血氨等）
。向患者和（或）法定监护人说明腹腔 穿刺的目的、意义、安全性和可能发生
的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签 署知情同意书。

【操作步骤】

1.
穿刺前先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2.
放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征，以便观察病情变化。

3.
扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

4.
选择适 宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左髂前上棘连线中外
1/3
交界处，
也有取脐与
耻骨联合上缘间连线的中点上方
lcm
、偏左或右
1.5cm
处，或侧卧位 脐水平线与腋前线或腋
中线之延长线的交点处。对少量或包裹性腹水，常须
B
超指导下 定位穿刺。

5.
将穿刺部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层 用
%
利多卡因逐
层作局部浸润麻醉。

6.
术者左手固定穿 刺处皮肤，
右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，
待针锋抵抗感突然消失
时，
表示 针尖已穿过腹膜壁层，
即可行抽取和引流腹水，
并置腹水于消毒试管中以备做检验
用，
诊断性穿刺可直接用无菌的
20ml
或
50ml
注射器和
7
号针头进行穿刺。
大量放液时可用
针尾连接橡皮管的
8
号或
9
号针头，
助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，
用输液夹子
调整放液速 度，
将腹水引流入容器中计量或送检。
腹水不断流出时，
应将预先绑在腹部多头
绷带逐步收紧，
以防腹压骤然降低，
内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象，
放液结
束后拔出穿刺针，
盖上消毒纱布，
并用多头绷带将腹部包扎，
如遇穿刺 孔继续有腹水渗漏时，
可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

【术后处理】
< br>嘱患者卧床休息半小时，
必要时腹带压迫防止腹水增加，
观察病情、
生命体征及 穿刺伤
口变化情况。

整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1.
有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2 .
术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即
停止操作 ，并进行适当处理。

3.
放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml
，过多放液可诱发肝
性脑病和电解质紊乱。但在补充大量白蛋白的基础上，一 般放腹水
1000ml
补充白蛋白
6
～
8g
，也可以大量放 液。

4.
放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
5.
大量腹水患者杂，
为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，
在穿刺时即应注意勿使自皮 肤到腹
膜壁层的针眼位于一条直线上，
方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，
即在另一手 协助下，
稍
向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。

6.
术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作，以防止腹腔感染。




三、

腰椎穿刺术


腰 椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之一，常用于检查脑脊液的性
质，对诊断脑膜炎、脑 炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压
力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有 时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。

【适应证】
：

1.
诊断

（
1
）采集脑脊液化验，以协助诊断。

（
2
）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞。

（
3
）施行脊髓腔造影或气脑造影。

2.
治疗


（
1
）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）
。

（
2
）
在蛛网膜下腔出血时，
可酌情少量多次放脑脊液，
以达到引流 及减轻粘连的目的。

【禁忌证】

1.
颅内压显著增高，
视乳头水肿时穿刺易致脑疝，
若诊断或治疗必需时，
应先脱水降颅
压，以细针穿刺，缓 慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到
1ml
，以免发生意外，

2.
穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。

3.
休克或全身极度衰竭。

【方法】

1.
患者 侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽量向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，
使躯干尽可能弯曲呈弓形 ，
或由助手在术者对面用一手挽患者头部，
另一手挽双下肢腘窝处
并用力抱紧，使脊柱 尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2.
确定穿刺点，
通常以双侧髂嵴最高 点连线与后正中线的交会处为穿刺点，
此处，
相当
于第
3
～
4
腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3.
常规消毒皮肤 后戴无菌手套、盖洞巾，用
2%
利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部
麻醉。

4.
术者用左手固定穿刺点皮肤，
右手持腰穿针
（套上针芯）以垂直背部、针 尖稍斜向头
部的方向缓慢刺入，
成人进针深度约
4
～
6cm
，
儿童约
2
～
4cm
。
当针头穿过韧带与硬脊膜时，
有阻力突然消失（落空感）
。此时可将针芯慢慢拔出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝）
，可
见脑脊液流出。

5.
放液前先接上测压管测量压力。
正常侧卧位脑 脊液压力
70
～
180mmH
2
O
（
=10mmH
2
O
）
或
40
～
50
滴
/
分钟。若继续作压颈试验（
Queckenstedt
试验）
，可了解蛛网膜下腔有 无阻塞。
即在测初压后，
由助手先压迫一侧颈静脉约
10
秒，
再压另 一侧，
最后同时按压双侧颈静脉。
正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解 除压迫后
10
～
20
秒，迅速降
至原来水平，称为梗阻试验阴性，示 蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升
高，称为梗阻试验阳性，
示蛛网膜下腔完 全阻塞；
若施压后压力缓慢上升，
放松后又缓慢下
降，示有不完全阻塞。但是，有颅内 压增高者，禁作此试验。

6.
撤去测压管，收集脑脊液
2
～
5ml
送常规生化检查或其它特殊检查；如需作培养时，
应用无菌试管留标本。
< br>7.
术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，局部碘酒消毒，覆盖消毒纱巾，用胶布固定。

8.
去枕平卧
4
～
6
小时，以免引起术后低颅压头痛。
【注意事项】

1.
严格掌握禁忌症，
凡疑有颅内压升高者必 须先做眼底检查，
如有明显视乳头水肿或有
脑疝先兆者，禁忌穿刺。
凡患者处于休克、 衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、
颅后窝有
占位性病变者均列为禁忌。

2.
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。

3.
鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。


四、

骨髓穿刺术


骨髓穿刺术（
bone
marrow
aspiration
）是采集骨髓液进行血细胞形态学检查、造血细
胞培养、
细胞遗传学分析及病原生物学等检查的一种诊疗技术，
以协助临床诊断、疗效观察
和预后判断。

【学习目的】

1.
掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。

2.
掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择。

3.
训练掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤。

4.
了解骨髓穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1.
观看多媒体视频教学。

2.
在模拟的骨髓穿刺术场景下讲解与 示范相结合，
突出重点，
对重点难点内容进行讲解
示范。模拟场景可以标准化病人或者 学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。

3.
分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练。

【适应症】

1.
采取骨髓液进行各种检查，协助诊断血液系统疾病（如白血病，
再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等）
、感染性疾病
(
如传染病、寄生虫病、细菌感染 等
)
和中毒
等。

2.
疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

3.
败血症行骨髓培养了解病原菌。

4.
判断血液病疗效。

5.
采取骨髓液作骨髓移植。

【禁忌症】

1.
血友病患者禁忌作骨髓穿刺。

2.
有出血倾向者慎重操作。

3.
穿刺部位有炎症者。

【器械准备】

骨髓穿刺术模型、骨髓穿刺包
1
个（包括骨髓穿刺针 、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、
载玻片、细菌培养管等）
、无菌手套
2
副、 弯盘
1
个、局麻药（利多卡因
100mg
）
1
支、
5ml
和
20ml
注射器各
1
支、消毒液（安尔碘）
、砂轮 、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯。

【术前准备】

详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查
（如血常规、血小板计数、
出凝血功
能等）。向患者和（或）法定监护人说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发
症。简要说明操 作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。

【操作步骤】

1.
选择穿刺部位

①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后
1
～
2cm
处，该处骨面平坦，易于固
定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶 椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨
穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第
1
、
2
肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和
心房，
穿刺时务必小心，
以防穿透胸骨而发生意外。由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿
刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰 椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2.
体位

采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧