17腰椎穿刺术相关知识

2021年1月26日发(作者：白志文)
腰椎穿刺术相关知识

腰穿

一、适应证

留取< br>CSF
做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、
蛛网膜下腔出血、
脑膜癌病等 的诊
断；测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察
CS F
变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出
CS F
以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。

二、禁忌症
颅内压明显升高，
或已有脑疝迹象，
特别是怀疑后颅窝存在占位性病变；
穿刺部位 有感
染灶、
脊柱结核或开放性损伤；
明显出血倾向或病情危重不宜搬动；
脊髓 压迫症的脊髓功能
处于即将丧失的临界状态。

三、学习程度

掌握：适应症、禁忌症、操作步骤。

熟悉：并发症及其防治。

四、操作器材

1.
腰穿模拟人。

2.
消毒物品 、腰穿包、无菌手套、口罩、帽子、麻醉药品（
2%
利多卡因）
、胶布、血压
计、听诊器、污物盒、凳子。

3.
物品摆放：治疗车及物品放置于患者头侧。

五、操作步骤

口述

1
号
1
床王明行腰椎穿刺术；
有适应症无禁 忌症；知情同意
书已签；血压脉搏已测均在正
常范围内；眼底检查示视乳头
无水肿，< br>无麻醉药过敏史
。

常规洗手，带帽子口罩

一次性腰穿包密 封良好，在有
效期内；
2%
利多卡因在有效期
内；安尔碘及医用棉签等一次< br>性用物均在有效期内。物品准
备齐全。携用物至床旁。

您好，是
1< br>号
1
床王明么？我
是您的负责医生，遵医嘱为您
进行腰椎穿刺术，请问 您已经
排过尿啦么？好，请您不要紧
张。

请您配合我摆个体位。请您左侧卧位于床上，背部与床缘垂
直并贴近床缘，双手抱膝贴近
腹部，头部屈曲贴近胸部。请< br>您保持这个姿势不要动。

选择两侧髂脊最高点连线与后
正中线交点腰
3-4
椎间隙进行
穿刺，局部皮肤完好无破损，
用龙胆紫进行标记。

穿刺针匹配，通畅。注射器通
畅。

王先生，下面要为您消毒，可
能 有点凉，请您不要紧张。以
穿刺点为圆心由内向外呈同心
圆消毒，直径大于
15cm< br>，不留
皮岛。待干后行第二次消毒，
消毒方法同上，消毒范围略小
于上一次。待 干后行第三次消
操作步骤

核对病例

注意事项


七步洗手

检查用物：核对腰穿包是否在
有效期内，并查看密闭性是否
良好，并查看安尔碘和医用棉
签是否都在有效期内。

核对患者并向患者进行简单的
自我介绍。

洗手时不要在无菌台上洗手，
要侧向无菌操作台。

检查用物是一定要准确查看。

助手为
2%
利多卡因弹锯消。

操作者为患者摆体位，助手协
助摆体位。

摆体位至关重要。

选择穿刺点，评估局部皮肤情
况。助手协助蘸取龙胆紫。


打开穿刺包，戴无菌手套。检
查包内用物。

消毒，将碘伏棉球
倒< br>入盘内，
用两把镊子传递消毒。消毒三
次，呈同心圆消毒，范围略小
于上一次。

戴手套时注意无菌观念。

消毒时注意无菌观念及两把镊
子的使用。

毒，消毒方法同上，消毒范围
略小于上一次。


铺孔巾

2%
利多卡因在有效期内，抽取
2%
利多卡因
4ml
。
王先生，
下面要为您进行麻醉，
可能有点疼，请您不要紧张。
斜行进针
打一皮丘，
2%
利多卡
因
逐层浸润麻醉。
拔针，
按 压
至无
出血
。

王先生，下面为您穿刺，请您
不要紧张。

与助手同时核对
2%
利多卡因在
有效期内，并抽取
3-5ml 左手拿一纱布，并固定皮肤，
右手持注射器，局部先打一皮
丘，逐层浸润麻醉。拔出针后< br>用纱布按压。

针尖斜面向上，垂直进针，可
略偏向头侧，穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘
上韧带、棘间韧带、黄韧带、
硬脊膜、蛛网膜。两次可能的< br>落空感来自黄韧带和硬脊膜。
缓拔针芯，见有脑脊液流出，
插回针芯，针尖斜面转向病人
头侧。转动穿刺针时应插回针
芯。

测量初压，
脑脊液压力为
mm
水
柱。

以穿刺点为中心，避免铺巾的
手指触碰到有菌部位。




两次可能的落空感来自黄韧带
和硬脊膜。穿刺过程中注意病
人情况，
注意与病 人适当交流。

王先生，请您缓慢伸直双下肢
并放松颈部。

A
（操作者）


脑
脊
液
压
力
迅速上升

脑
脊液
压
力
迅速下降，
压
腹实验阴性。


B
（助手）

深压腹部
10S
放松


压腹压颈实验：助手协助




脑脊液在玻管内上升到一 定水
平出现液面随呼吸有轻微波
动，此时的读值即为患者的脑
脊液压力数值。





脑
脊
液
压
力
迅速上升

脑
脊
液
压
力

迅速下降。
压
颈实验阴性。

王先生，您有什么不舒服的感
觉么？


王先生，请您不要动，操作马
上就要完成啦。

深压左
（或右）

侧颈静脉
10S
放松





另一侧压颈实验做法同上。一
般不同时按压双侧颈 静脉，
必
要时可双侧同时按压
。

培养、生化、常规、细胞学

方法同测量初压。

左手持一块无菌纱布。

留取标本

测量终压。

拔出穿刺针，消毒针孔部位，
并按住针孔，防止穿刺部位皮
肤出血，无菌敷贴覆盖针孔
,
取下无菌孔巾。

临床观察术后患者有无不良反
应。

请 您回去后注意休息，去枕平
卧
4-6
小时，多饮
温盐水
。保
持穿刺点的干燥清洁
3
日内不
要沾水，稍后将有助手再次为
您测量血压以及脉 搏，如果有
任何不适请您及时通知我。

用过的物品进行无害化处理，
标本送 检，再次洗手，书写操
作记录。操作完成。


整理用物，标本送检。

用物进行无害化处理。

六、注意事项

1.
局麻时，
先核对麻药，
用
2%
的利多卡因
3
～
5ml
。
进针前左手拿纱布一块。
先打皮丘，
而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！

2 .
如果患者颅内压很高又必须进行腰穿时应
250ml
甘露醇静滴降颅压后再行腰穿。
穿刺
测压时发现患者颅内压高，应立即滴注甘露醇降颅压。

3.
腰 穿的并发症包括：腰穿后头痛、出血、感染、神经根损伤、脑疝。腰穿后头痛是因
颅压减低，
牵 拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，
平卧位头痛可减轻。
应鼓励患
者大量饮 水，必要时静脉输入生理盐水。

4.
当腰穿发现脑脊液呈血性时，应鉴别是损伤所致 还是非损伤性出血。可采用三管法，
以及观察红细胞形态，上清液颜色以及红白细胞比例等方法鉴别。< br>
七、腰穿相关知识

【
腰穿并发症及其防治
】

1.
低颅压综合征：去枕平卧，多饮水。

2.
脑疝形成：
慢放脑脊液。
凡疑有颅内压增高者必须做眼底检查，
如有明显视乳头水肿或有
脑疝先兆 者，禁忌穿刺。
凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、
颅后窝有
占位 性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。

3.
神经根痛：
针头刺入皮下组织 后进针要缓慢，
以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，
以致
产生下肢疼痛或使脑脊液混 人血液影响结果的判断。

4.
少见的并发症：感染、出血等。

【腰穿注意事项】

1.
严格掌握禁忌证，
凡疑有颅内压升高者必须 先做眼底检查，
如有明显视乳头水肿或有脑疝
先兆者，禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰 竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位
性病变者均禁忌穿刺。

2.
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3.
鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。


脑脊液检查（
examination of cerebrospinal fluid
）

压力动力学检查

正常：穿刺后测得的脑脊液压力， 侧卧位成人为
0.78-1.96kPa(80-200mm
水柱
)
，婴儿< br>有为儿童为
0.39-0.98kPa(40-100mm
水柱
)
，新 生儿为
0.098-0.14kPa(10
—
14mm
水柱
)
。观
测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生
0.098-0.197kPa (10-20mm
水柱的
液面搏动
)
和脉搏性搏动
（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm
水柱的液面搏动）
。
前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

（
1
）颈静脉压迫试验（
Queckenstedt
试验）

用手压迫双侧颈静脉，
使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，
增高了的压力传达到连
接于腰椎穿刺针的压力玻管上，
可引起液面的明显升高，
放松压迫后液面迅速下降。< br>当椎管
有梗阻时，
压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，
使用血压计 气袋缠于颈部，分
别充气至
2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm
汞柱< br>)
，压迫
30
秒后放松
30
秒，其间每
5
秒 记录一次
压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物，出血者忌行。

结果判断：

无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后
15
秒左右迅速升 至最高点，去压后
15
秒左右又能
迅速降至初压水平；或加压至
8kPa(6 0
毫米汞柱
)
时可升高至
4.9kPa(500mm
水柱
)
以上。部
分梗阻时压力上升、
下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；
完 全梗阻时，则在颈部加
压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。

（
2
）压腹试验（
Stookey
试验）

以拳头 用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，
引起上述水平以下脑脊液 压力的迅速上升，
可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰
穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，
压迫停止后压力迅速下降至初压
水平。
若压力上 升缓慢或不升谓之阳性，
说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。
腰穿针和测压管
不通畅亦可 呈阳性，须予注意。

（
3
）
双针联合穿刺试验：
在疑有椎 管内梗阻的上下部位如腰椎
2-3
与腰
5
骶
1
两处同时进行穿刺，
借梗阻平面上下两处脑脊液压力在颈静脉压迫试验中所显示的差别。
可以粗测腰
椎
2-5
之间有无梗阻。

（
4
）单侧颈静脉压迫试验（
Tobey-Ayer
试验）：
压迫一侧颈静脉引起脑脊液压力上升，
但压迫另侧颈静脉时压力无变化，
称单侧颈静脉压迫试 验阳性。
提示该侧侧窦或颈内静脉有
梗阻，如血栓形成等。

终压

放出脑脊液后所测得的压力，
当低于原初压的
1/2
时常为异常。
正 常人放液
2-3
毫升后
的脑压降低一般不超过
0.098-0.197kPa (10-20mm
水柱
)
或保持不变。
若放液
3-5ml
后 压力下
降大于
0.5kPa(50mm
水柱
)
，应考虑椎管内或枕骨 大孔处已有不同程度的梗阻的部位愈低，
这种现象愈明显；完全性梗阻时，终压有时可下降到零。
若放出数亳升脑脊液后，
脑压下降
很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内 压增高。


外观

正常脑脊液无色透明，新生儿脑脊液（因含有胆 红素）、陈旧出血或蛋白含量过高时，
脑脊液可呈黄色。
新出血时进则呈红色或血性，
须和穿刺误伤引起的出血鉴别，
前者脑脊液
血染浓度前后均匀一致，
离心后上清液黄色 或淡黄色，
潜血试验阳性，
红细胞形态边缘皱缩
或破裂，而创伤性出血则反之。
细菌性脑膜炎时，
脑脊液可呈乳白色或绿色混浊，
垂直静置
后可出现薄膜样沉淀物， 如结核性脑膜炎有由液面倒悬至试管底部的漏斗样蛛网状薄膜等，
在薄膜样沉淀物中寻得细菌的阳性率一 般较高。


细胞学检查

9
9
成人正常白细胞数 在
0.01
×
10
个
/L
以下（早产儿及新生儿在
0.03
×
10
个
/L
以内），
但多核白血球不应超过5
个，主要为小、
中淋巴细胞。当脑膜有刺激性或炎性病变时，
脑脊
液的 白血球计数即可增多。
故中枢神经系统感染性病变时，
有多核或单核细胞的不同程度的
增高；各种脑部肿瘤特别是临近脑膜、脑室或恶性者，也有白血球的增多。

使用特殊的脑脊液 细胞离心沉淀器，
将浓集于玻片上的细胞给以各种染色，
还可细致观
察到细胞的形态改 变，
大大提高了诊断效果，
如嗜伊红细胞增高提示有中枢神经系统寄生虫
病；
内有含铁血黄素的吞噬细胞提示脑脊液中有陈旧出血等。
此外，
还可直接观察到肿瘤细
胞和寄生虫卵等，以及对细胞进行免疫功能的研究。

生化检查

蛋白

正常脑脊液蛋白含量在蛛网膜下腔为
150-400mg/L
，
新生儿为
1g/L
，
早产儿可高达
2g/L
。
蛋 白增高多与细胞增多同时发生，
见于各种中枢神经系统感染。
也可仅有蛋白增高而白细胞
计数正常或略多，称为“蛋白—细胞分离”，多见于颅内及脊髓肿瘤、椎管梗阻、急性感染
性多发性神 经炎、甲亢、糖尿病和铅、汞等金属中毒等。


糖

正常含量为< br>450-750mg/L
，约为血糖值的
1/2-2/3
左右。糖量降低见于细 菌性或隐球菌
性脑膜炎、
恶性脑肿瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高见于血糖含量增高（ 故应同时
查血糖量核对）
以及中枢系统病毒感染、
脑外伤、
后颅凹及Ⅲ脑室底 部肿瘤和高热等，
以上
均与血脑屏障通透性增高有关。

氯化物
< br>正常含量为
72-75g/L
，
较血液氯化物含量
5.7-6.2g/ L
为高。
在细菌性
（特别是结核性）
和霉菌性脑膜炎和血液氯化物含量有减少 时（如呕吐、肾上腺皮质功能减退）减少，血液氯
化物含量增高（如尿毒症、脱水等）时增高。

细菌学检查

对神经系统细菌性感染时十分必要，
包括细菌、
霉菌涂 片和培养，
必要进还需动物接种，
以查明致病菌，供临床用药时参考。

免疫学检查

常用的有补体结合试验和免疫球蛋白的含量测定。
前者对囊虫、
肺吸虫、
钩端螺旋体及
病毒等感染有一定助诊价值，后者有：
IgG
、
IgA
、
IgM
、
IgD
、
IgE
以及 其它免疫球蛋白，其
中以
IgG
浓度最高，
IgM
不易查得。如IgG
增高和查得
IgM
时，提示中枢神经系统有感染、
脱髓鞘性疾病或 血脑屏障通透性增加。

蛋白质电泳检查

正常脑脊液蛋白电泳图的条区与血 清电泳图相似，主要分为前白蛋白、白蛋白、α
1
、
α
2
、β
1
、β
2
与γ球蛋白等，因使用电泳的方法不同而含量差异很大，也与脑脊液蛋白含
量有关。

脑脊液中蛋白量增高时，
前白蛋白比例降低，
甚至可消失 ；白蛋白来自血清，分子量较
小，容易通过血脑屏障，脑脊液蛋白增高时，白蛋白也增高。α
1
、α
2
球蛋白增加主要见
于中枢神经系统萎缩性与退行性病变。
γ球 蛋白增高而总蛋白量正常见于多发性硬化和神经
梅毒，两者同时增高时则见于慢性炎症和脑实质恶性肿瘤 ，也与血脑屏障通透性增加有关，
寡克隆区带
（
oligoclone
）是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、
一般在外周血不能
见到的区带，是神经系统内 部能合成
IgG
的标志，在
95%
多发性硬化患者中比
IgG
的增加发
生早，
有重要的助诊价值，但阳性也可见于急性感染性多发性神经炎、
视神 经炎、
浆液性脑
膜炎中。

酶学检查

正常人由于血脑屏障 完整，
脑脊液内酶浓度比血清内酶浓度低；
当颅脑损伤，
颅内肿瘤
或脑缺氧时 ，血脑屏障破坏，细胞膜通透性也有改变，使脑脊液内酶量增加，且不受蛋白总
量、
糖含量及细 胞数的影响；
主要与脑细胞坏死程度和细胞膜的损害程度有关。
常用的有谷
草转氨酶、
乳酸脱氢酶、
磷酸已糖异构酶和溶菌酶等；其中，
乳酸脱氢酶在恶性肿瘤和细菌
性脑膜炎时要较良性肿瘤和病毒性脑膜炎增高明显，
有一定的鉴别诊断价值，
也能反映病情< br>的严重程度。溶菌酶的变化与蛋白、糖、白细胞尤其中性粒细胞的关系密切，在化脓性，结
核性和 病毒性脑膜炎含量分别不同，
且不受药物治疗影响，
因此，
对鉴别和判断脑膜炎的性< br>质有较大价值。


常规检验

颜色检查
(CSF)

[
正常参考值
]
无色水样液体。