神经外科临床技术操作规范

2021年1月26日发(作者：仇元)

临床技术操作规范

神经外科分册

(
一
)

腰椎穿刺

一、

适应症

1
、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行 脑脊液常规
和生化测定。

2
、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下 腔出血者，可用于诊断、减压
及引流。

3
、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

4
、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

5
、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

6
、脊髓病变，行 腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻
及梗阻程度。

7
、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。

8
、椎管内注射药物，如抗生素等。

9
、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

二、

禁忌症

1
、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等） 者，属绝对
禁忌。

2
、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水 肿，颅骨
X
片或
CT
扫描
提示有显著颅内压增高者。

3
、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4
、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感
染。

5
、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6
、全身严重感染（败血症）
、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7
、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶

化，甚至呼吸停止。

三、

术前准备

1
、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。

2
、做局部麻醉药皮内试验。

四、

操作方法及程序

1
、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头 与身体呈一直线，躯
干背面应与检查台垂直，
头部向胸前尽量俯屈，
下肢尽量向胸腹部 屈曲，
使脊背
弯成弓状，
椎间隙增大到最大程度。
如病人意识不清，
可由助手协助以维持体位。

2
、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交 点为第
4
腰椎棘突。一
般选取腰
3-4
或
4-5
椎 间隙进行穿刺。

3
、消毒皮肤，铺孔巾。

4
、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。

5
、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，
针尖由穿刺点垂 直脊背稍向头侧倾斜刺入，
如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做
深浅调节，
当针尖穿过 黄韧带和硬脊膜时，
可感阻力突然减轻。
此时针尖可能已
进入蛛网膜下腔，取出针芯， 既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻
转或略做深浅调节，
亦可缓慢将针退出直到有 脑脊液顺利滴出。
仍无脑脊液滴出，
可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。

6
、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头
稍伸直 ，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊
液，将针拔出，仅取压力管中的 脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可
缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。
< br>7
、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布
固定。< br>
8
、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高
4-6h
，以免发生脑 脊液经穿刺针孔
漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长
平卧时间，并酌情对症处理。

五、

注意事项

1
、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部

不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象增高。

2
、测压 时若脑脊液上升过快，可用手指按住测压管末端，使液柱缓慢上升。如
拔出针芯时，
见脑脊液喷 出，
提示压力很高，
则不应继续测压，
并不应继续测压，
并立即静脉滴注20%
甘露醇。

六、

手术后并发症

1
、感染。

2
、脑疝。

3
、低颅压反应。

4
、截瘫及大小便障碍。




(
二
)

脑室穿刺

一、

适应症

1
、

诊断性穿刺

（
1
）

神经系统
X
线检查，向脑室内注入对比剂或气体做造影检查。

（
2
）

抽取脑脊液做生化和细胞学检查等。

（
3
）

鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室 与蛛网膜下腔
是否通畅。做脑室酚红（
PSP
）或靛胭脂试验等。

2
、

治疗性穿刺

（
1
）
< br>因脑积水引起严重颅内压高的病人，
特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸
功能障碍者，< br>行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，
为进一步检查，
治
疗创造条件。

（
2
）

脑室内出血的病人，
穿刺引流血性脑脊 液可减轻脑室反应及防止脑室系统
阻塞。

（
3
）

开颅术中为降低颅内压，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。

（
4
）

引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。

（
5
）

做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。

二、

禁忌症


1
、

穿刺部位有明显感染者，如头皮 感染，硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿
刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。

2
、

有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，
做脑 室穿刺可引病
变出血，必须十分慎重。

3
、

有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。

4
、

严重颅高压，视力低于
0.1
者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。

5
、

弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。

三、

操作方法及程序

1
、

依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。

（
1
）

额角穿刺（穿刺侧脑室前角）
：常用于脑室造影及 抢救性引流，亦可用于
脑脊液分流术。
颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前
2-2.5 cm
，
中线旁开
2-3cm
，
穿刺方向与矢状面平行，
对准 两外耳道假想连线，
深度依据影像学资料测量而定。

（
2
）

枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）
：常用于脑室造影 、侧脑室—小脑延髓池
分流术和颅后窝手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方
6-7cm
，中线旁开
3cm
，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依 据
影像学资料测量而定。

（
3
）

侧脑室穿刺（ 穿刺侧脑室三角区）
：常用于脑室—新房分流术或脑室—腹
腔分流术等。在外耳道上、后方各< br>3cm
处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。
右
利手者禁经左侧穿刺，因易造成 感觉性失语。

（
4
）

经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴 幼儿。经前囟测角的最外端穿刺，其方
向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍 向外侧。

2
、

常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。

3
、

以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺点穿过骨孔，刺透硬脑 膜，
按上述方向逐渐进针，动作平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，
拔出针芯， 外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。




(
三
)

脑室外引流


一、适应症

1
、病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。

2
、脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。

二、禁忌症

病人和家属拒绝手术。

三、术前准备

1
、应用抗生素预防感染。

2
、脱水降颅压治疗。

四、操作方法及程序

1
、根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。

2
、常规消毒铺巾。

3
、全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。

4
、颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。

5
、电灼硬脑膜后“
+
”字切开。

6
、以脑室外 引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流
出，继续将引流管送入脑室约
2cm
左右，将外引流管固定于头皮。

7
、间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。

8
、术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。

五、注意事项

1
、注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。

2
、严格确定穿刺点和穿刺方向。

3
、不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。

六、手术后并发症

1
、切口不愈合，形成窦道。

2
、感染扩散。

3
、脑脊液漏。

4
、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。

5
、颅内血肿。

6
、癫痫。





（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血

一、

适应症

1
、

经内科治疗无效， 颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，
应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。

2
、

幕上血肿量
>20ml
，
<50ml< br>。幕下血肿量
>10ml
，有脑干或第四脑室受压者。

3
、

年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。

4
、

血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。

5
、

手术后病情一度好转，
但经过一段时间后症状逐渐加重，CT
扫描确定有血肿
形成应再次手术。

二、

禁忌症

1
、

有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。

2
、

血压不稳定。

3
、

出血活动期。

4
、

出血量
>50ml
以上

5
、

脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。

6
、

病人和家属拒绝手术者。

三、

术前准备

1
、

安装国产的
MD-2000
立体定向仪，行头颅
CT
扫描。

2
、

血压严重升高的病人应适当降低血压。

3
、

出现一侧瞳孔散大时可立即给予
20%
甘露醇静脉滴注。

四、

操作方法及程序

1
、

患者安装国产的
MD-2000
立体定向仪后行头颅
CT
扫描，运 用计算机计划系
统计算出血肿中心（穿刺靶点）的
X
、
Y
、
Z
坐标值和穿刺角度，对脑深部血肿进
行准确的定位，将血肿排空针穿刺至靶点处，碎吸清除< br>50~60%
的血肿；

2
、

按原穿刺针道置入
12
号的软质引流管；

3
、

手术结束后行
CT
扫描，了解血肿清除程度和引流管的位置；


4
、

手术后第
2
日经引流管注入血肿溶解液（尿激酶）， 每日两次，每次
2
万
u
，
注入后夹闭引流管
4
～< br>6
小时后再开放引流；

5
、

动态复查
CT
，如血肿清除满意可拔出引流管。

五、

注意事项

1
、

术前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。

2
、

术中根据已排血肿量，计算剩余血肿量，适时调整深度。

3
、

术中注意动作轻柔，避免过度损伤再出血。

六、

手术后并发症

1
、

脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。

2
、

切口或颅内感染。

3
、

脑脊液漏。

4
、

肺部感染、泌尿系统感染。

5
、

MODS
。

6
、

压疮。




（五）全脑血管造影

一、

适应症

1
、

颅内血管性病变

（
1
）

出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、
动静脉畸形、硬脑膜动 静脉瘘、颈动脉海绵瘘、
Galen
静脉瘤、海绵状血管瘤、
颅内静脉血管畸形。
（
2
）

缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大 脑中动脉、颈动脉、
椎动脉、基地动脉狭窄）
，颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。

2
、

颅内肿瘤

脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。

3
、

头颈部血管性肿瘤

鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。

二、

禁忌症

1
、

病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。