骨髓穿刺术操作规范

2021年1月26日发(作者：贝克莱)

骨髓穿刺术操作规范

骨髓穿刺术
(bon
ｅ

ｍ
arrow pun
ｃ
ture)
就是采集骨髓液得一种常用诊断 技术。临床上
骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查
,
也可用于造血干细胞培养、细胞遗 传学分析及病原生
物学检查等
,
以协助临床诊断、观察疗效与判断预后等。

【适应证】

(1)
各类血液病
(
如白血病、再障、原发性 血小板减少性紫癜等
)
得诊断。

(2)
某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或寻找疟疾及黑热病等原虫者、

(3)
网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤得诊断。

(4)
恶性肿瘤可疑骨髓转移者。

(5)
了解骨髓造血机能
,
有无造血抑制
,
指导抗癌药及免疫抑制药得使用。

【禁忌证】

1
、由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病
;
２、穿刺部位皮肤有感染者
;
3
、晚期妊娠者。

【准备工作】

１、向患者及家属讲明穿刺得目得、必要性
,
签字同意后实施
;
2
、查“凝血四项”
,
有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施;
３、过敏体质者
,
需行利多卡因皮试
,
阴性者方可实施
;
4
、器械准备
:
骨髓穿刺包
(
弯盘
1
个、
1
８号、
16
号或
12
号骨髓穿刺针
1
个 、消毒碗
1
个、镊子
1
把、止血弯钳
1
把、消毒杯
2
个、纱布
2
块、干棉球数个、无菌洞巾
)
、无菌手
套(2
个
)
、
5ml
注射器
2
个及
20 m
ｌ注射器１个、
2
％利多卡因一支、
载玻片
10
张、推片１个、
持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。

【操作方法】


向患者及家属讲明穿刺得目得、必要性
,
签字同意后实施
;
1、洗手
:
术者按
7
步洗手法认真清洗双手后
,
准备操作 。

２、穿刺部位及体位选择

①髂前上棘穿刺点
:
髂前 上棘后
1~
２
cm
处
,
该处骨面平坦
,
易
于固定
,
操作方便
,
危险性极小。病人取仰卧位。②髂后上棘穿刺点
:
骶椎两侧、臀部上方突
出得部位。病人取侧卧位。③胸骨穿刺点
:
胸骨柄、胸骨体相当于第
1
、
2
肋间隙得部位。此
处胸骨较薄
,
且其后有大血管与心房
,
穿刺时务必小心
,
以防穿透胸骨而发生 意外。但由于胸
骨得骨髓液丰富
,
当其她部位穿刺失败时
,
仍需要进 行胸骨穿刺。病人取仰卧位。④腰椎棘突
穿刺点
:
腰椎棘突突出得部位、
病人 取坐位或侧卧位。
5
、
2
岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。
(
临
床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用
,
尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多
,
难于稀释
)
、

３、打开穿刺包
,
术者戴无菌 手套。
(
在严格无菌条件下
,
助手将一次性洞巾、注射器递
给术者放 至穿刺包内
)
检查穿刺包物品齐全
;
检查骨髓穿刺针就是否通畅
,< br>成人用
1
６或
18
号
穿刺针
,
儿童用１２ 号穿刺针
,
将骨髓穿刺针得固定器固定在适当得长度上
(
髂骨穿刺约
1
．
5c
ｍ
,
胸骨穿刺约１。
0c
ｍ
);
检查注射器有无漏气。

4
、
消毒

由助手持持 物钳将
2
、
5%-3%
碘酒棉球、
75%
酒精棉球分别夹入
2
个消毒杯内
(
注
意持物钳应水平或向下持拿
,
整 个过程避免污染
),
术者左手持镊子
,
夹持碘酒棉球水平交至
右手得 弯止血钳中
,
以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤３遍
,
(
每１ 圈压上一圈
1/3),
直径大约
1
５
cm,
待干燥后再用酒 精棉球脱碘
3
遍、脱碘范围一次比一次小
,
最后
1
次应超过
碘酒得最外层、消毒时弯盘应置患者体侧
,
消毒后得棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助 手取
走。

５、麻醉

铺无菌洞巾
;
术者与助手 核对麻药无误
;
用
5ml
注射器抽取
2
％利多卡因
3
ｍ
l;
左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤
,
用
2%
利多卡因做局部皮肤、皮下与骨膜麻醉。注意先
水平进针、打一直径约
0
。
5cm
得皮丘
,
再垂直骨面一直麻醉到坚硬得骨膜
,
并应上、下、左 、

总
100
分

准备
15
’

穿刺点选择
7
’

消毒钳持拿
3
’

消毒顺序范围
3
’

脱碘
3
’

无菌
3
’

铺巾
3
’

麻醉范围方法
8
’


右多点麻醉
,
以充 分麻醉减少穿刺时患者得疼痛
;
纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充
分浸润。
6
、穿刺

操作者左手拇指与示指固定穿刺部位
,
右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入
,
若
O
０
为胸骨穿刺则应与骨面成 ３Ｏ
~4
５
角刺入
(
穿刺针向头侧偏斜
)
。当穿刺 针针尖接触坚硬得
穿刺方向
2
’

骨质后
,
沿穿刺 针得针体长轴左右旋转穿刺针
,
并向前推进
,
缓缓刺入骨质
(
注意向下压得力
观察反应处理
3
’

量应大于旋转得力量
,
以防针尖在骨面上滑动
)
、当突然感到穿刺阻力消失
,
且穿刺针已 固定
在骨内时
,
表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定
,
则 应继续刺入少许以达到固定为
止。注意观察病人反应并处理。

７、
抽取骨髓液

拔出穿刺针针芯
,
接上干燥得
2
０
ml
注射器
,
用适当得力量抽取骨髓液。
当穿刺针在骨 髓腔时
,
抽吸时病人感到有尖锐酸痛
,
随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取 得
抽液量
6
’

骨髓液一般为０、
1~0
。
2m
ｌ
,
若用力过猛或抽吸过多
,
会使骨髓液稀释、如果需要做骨 髓液
观察反应处理
4
’

细菌培养
,
应在留取骨髓 液计数与涂片标本后
,
再抽取
1
～
2ml,
以用于细菌培养 。若未能抽取
骨髓液
,
则可能就是针腔被组织块堵塞或“干抽”
(
ｄ
ry
ｔ
ap),
此时应重新插上针芯
,
稍加旋
转 穿刺针或再刺入少许。拔出针芯
,
如果针芯带有血迹
,
再次抽取即可取得红色 骨髓液。

８、涂片

将
20ml
注射器水平移至载玻片 上方
,
迅速将骨髓液滴在载玻片上
,
助手立即
量
2
角度
2
厚
O
０
制备骨髓液涂片数张、注意推片与载玻片呈
3 O
~45
角
,
稍用力推开
,
制备得髓片应头、体、
薄
3
头体尾
3
尾分明并有一定得长度
,
使细沙样浅肉色得骨髓小粒分布均匀。

9
、加压固定

骨髓液抽取完毕
,
重新插入针芯、左手取 无菌纱布置于穿刺处
,
右手将穿
结束后处理
5
’

刺针
(
稍旋转
)
拔出
,
并将无菌纱布敷于针孔上
,
按压
1
～
2m
ｉ
n
后
,
局部酒精 棉球消毒
,
换消毒
纱布覆盖
,
胶布加压固定、

10
、同时应制备血涂片２－
3
张一并送检、

【注意事项】

1
、骨髓穿刺前应检查出血时间与凝血时间
,
有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意
,
回答问题
20
’

血友病病人禁止骨髓穿刺检查、

2
、骨髓穿刺针与注射器必须干燥
,
以免发生溶血。

３、 穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动
,
以免折断穿刺针。胸骨穿刺时不可用力过
猛、 穿刺过深
,
以防穿透内侧骨板而发生意外。

4
、穿刺过程中如果感 到骨质坚硬、难以进入骨髓腔时
,
不可强行进针
,
以免断针。应考
虑 为大理石骨病得可能
,
及时行骨骼
X
线检查
,
以明确诊断。

５、做骨髓细胞形态学检查时
,
抽取得骨髓液不可过多
,
以免影响骨髓增生程度得判断、
细胞计数与分类结果。

6
、行骨髓液细菌培 养时
,
需要在骨髓液涂片后
,
再抽取
1~
２
ml< br>骨髓液用于培养、

7
、由于骨髓液中含有大量得幼稚细胞
,
极易发生凝固。因此
,
穿刺抽取骨髓液后应立即
涂片。

８、送检骨 髓液涂片时
,
应同时附送
2
～
3
张血涂片。

9
、如使用普鲁卡因麻醉必需先做皮试、

【有关思考题】




１、骨髓穿刺术得适应证有哪些？
(
见上
)
2
、骨髓穿刺术得禁忌证有哪些？
(
见上
)
3
、 骨髓穿刺成功得标志有哪些？
(
①抽吸时有短暂得痛感
;
②骨髓液中可见淡黄 色骨髓
小粒或脂肪滴
;
③

涂片检查有骨髓特有细胞
,如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等
;
④作分类计
数时
,
骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片、
)









4
、髓片制备良好得评价标准有哪些？
(
见上
)
5
、血小板减少得患者可以做骨髓穿刺不
?(
可以
,
因为引起血小板减少得疾 病有再障、急
性白血病、
ITP
等
,
必须通过骨髓细胞学检查才能确 诊、
对于血小板极少且临床存在活动性出
血得患者
,
可先输注血小板后再实施
,
以减少穿刺部位得出血
;
穿刺后应按压穿刺点皮肤
5~10


分钟以上
)
6
、穿刺针固定后未能抽得骨髓液
,< br>您考虑有哪些原因
?(
见上
)
7
、临床容易发生“干抽”得 疾病有哪些
?
可再选择什么检查
?(
骨髓纤维化症、某些白血
病、骨 髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、骨髓转移癌等容易发生干抽
,
遇有上述情况者
就 适应结合采用骨髓活体组织病理学检查、
)
８、一次骨髓穿刺结果无异常发现就是否就能排除 血液系统疾病得可能？
(
不能。因为
某些疾病骨髓得病理变化呈局灶性改变
,
一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位得骨髓功能或病理
状况
,
而不能反映骨髓得全 面状况
,
需要多次多部位得穿刺检查
,
才能作出比较正确得诊断
,< br>如慢性型再生障碍性贫血。此外
,
恶性组织细胞病、骨髓瘤、骨髓转移癌等疾病得骨髓病 灶
也常呈局灶性
,
有时也需多部位骨髓穿刺才能得到确诊。
)
腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术
(
ａｂ
do
ｍｉn
ｏ
c
ｅ
ntesis)
就是指对有腹腔积液得患者
,
为了诊断与治疗
疾病进行腹腔穿刺
,
抽取积液得操作过程。

［适应症
]
１、抽取腹水进行各种实验室检验
,
以便寻找病因,
协助临床诊断。

2
、对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状< br>,
使患者难以忍受时
,
可放出适量得腹
水
,
减轻腹腔 得压力
,
缓解压迫症状。一般每次放液不超过
3000ml
—
600 0ml
。

3
、腹腔内注入药物
,
如注射抗生素卡那霉素、 链霉素或庆大霉素
,
如注射化疗药物环磷
酰胺、噻替派、自力霉素等
,
以协助治疗疾病、

4
、行人工气腹作为诊断与治疗手段。

５、进行诊断性穿刺
,
已明确腹腔内有无积脓、积血。

６、拟行腹水回输者

[
禁忌症］

１、严重肠胀气。

2
、妊娠。

3
、躁动而不能合作者或肝性脑病先兆者。

4
、因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者。

５、有粘连型结核性腹膜炎、巨大卵巢肿瘤、包囊虫病者、

6
、出血时间延长或凝血机制障碍者。

7
、局部皮肤感染
,
应在感染控制后进行操作。

［准备工作］

１、向患者及家属讲明穿刺得目得、必要性
,
签字同意后实施、

2
、查“凝血分析”
,
有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子
,
纠正后再实施。

3
、过敏体质者
,
需行利多卡因皮试
,
阴性者方可实施。

4
、器械准备
:
(1)
腹腔 穿刺包
:
内有弯盘１个、止血钳
2
把、组织镊
1
把、消毒碗 １个、消毒杯
2
个、
腹腔穿刺针
(
针尾连接橡皮管得８号或
9
号针头
)1
个、无菌洞巾、纱布
2-3
块、棉球、无菌
试 管数只
(
留送常规、生化、细菌、病理标本等
,
必要时加抗凝剂
); 5ml
、
2
０
ml
或５
0ml
注射
器各１ 个及引流袋
(
放腹水时准备
)(
由助手打开包装
,
术者戴无 菌手套后放入穿刺包内
)
。

(2)
常规消毒治疗盘
1套
:
碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药
(
２％利多卡因１
0ml)
、无菌
手套
2
个。

(3)
其她物品
:< br>皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶
(
需要做细菌培养时
)
、如需腹 腔内
注药
,
准备所需药物。

５、Ｂ超检查定位、

[
操作方法］



1
、先嘱患者排空尿液
,
以免穿刺时损伤膀胱。

２、洗手
:
术者按
7
步洗手法认真清洗双手后
,
准备操作、

3
、放液前应测量体重、腹围、血压、脉博与腹部体征
,
以观察病情变化、< br>
4
、根据病情
,
安排适当得体位
,
如扶患者坐在靠 椅上
,
或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助
病人解开上衣
,
松开腰带< br>,
暴露腹部
,
背部铺好腹带
(
放腹水时
)
。

５、穿刺点选择。

(
１
)
一般取左下腹部脐与 左髂前上棘联线得内２
/3
与外
1
／３交界处
,
此处不易损 伤腹
壁动脉
;
(2)
取脐与耻骨联合连线中点上方
1
。< br>0cm
、偏左或偏右
1
．
5cm
处
,
此处无 重要器官且易
愈合
;
(
３
)
少量腹水病人取侧卧位
,
取脐水平线与腋前线或腋中线交点
,
此常用于诊断性穿刺
;
( 4)
少量或包裹性积液
,
需在
B
超指导下定位穿刺。
6
、打开穿刺包
,
术者戴无菌手套。检查穿刺包物品就是否齐全
,
由助手打开５ｍ
l
、２０
ｍ
l
或
50ml
注射器 及引流袋
(
放腹水时准备
)
得包装
,
术者放入穿刺包内,
术者检查穿刺针就是
否通畅
,
诊断行穿刺可直接用无菌得
20 m
ｌ或５
0
ｍ
l
注射器与
7
号针头进行穿刺
,
大量放液时
可用针尾连接橡皮管得
8
号或
9
号针头。< br>
7
、消毒
:
由助手持持物钳将
2
。
5%< br>—
3%
碘酒棉球、
7
５％酒精棉球分别夹入
2
个消毒 杯内
(
注意持物钳应水平或向下持拿
,
整个过程避免污染
),
术者左手持镊子
,
夹持碘酒棉球水平交
至右手得弯止血钳中
,
以穿 刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤３遍
(
每１圈压上
一圈
1/3) ,
直径大约
15c
ｍ
,
待干燥后再用酒精棉球脱碘
3
遍、
脱碘范围一次比一次小
,
最后
1
次应超过碘酒得最外层。消毒 时弯盘应置患者体侧
,
消毒后得棉球、弯止血钳置于消毒碗内
由助手取走、

8
、
麻醉
:
铺无菌洞巾
;
术者与助手核对麻药(
麻药要消毒
)
无误、

用
5ml
注射器抽取 ２％
利多卡因３
ml,
左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤
,
用
2
％利多卡因做局部浸润麻醉。注意先
水平进针
,
打一直径约
0< br>。５
cm
得皮丘
,
自皮肤至腹膜壁层逐层局部浸润麻醉
,麻醉过程中应
边回抽边进针
,
回抽无血才能注射麻醉药、回抽有积液后
,
记录穿刺深度及方向后拔针。

9
、穿刺
:
术者以左手示指 与拇指固定穿刺部位皮肤
,
作诊断性穿刺时
,
右手持带有适当针
头得
2
０ｍ
l
或
50m
ｌ消毒注射器
,
针头经 麻醉处垂直刺入皮肤后以４
5
度斜刺入腹肌再垂直
刺入腹腔
,
当针头 阻力突然消失时
,
表示针尖已进入腹膜腔
,
即可抽取腹水
20
～１
00ml,
并将
腹水置于消毒试管中送检化验。当大量腹水作治疗性放液时,
通常用针座接有橡皮管得
8
号
或９号针头
,
在麻醉处 刺入皮肤
,
在皮下组织横行
0
、
5
～
1.0
ｃｍ
,
再垂直刺入腹膜腔
,
腹水即
沿橡皮管进入容器
(< br>即引流袋
,
引流袋由助手接在橡皮管上
)
中记量。穿刺过程中由术者用 止
血钳固定针尖
,
橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。随着腹水得流出
,
将腹带自上而下逐
渐束紧
,
以防腹内压骤降
,
内脏血管扩张 引起血压下降或休克。

10
、结束后处理
:
放液结束后拔出穿刺针
,
盖上消毒纱布
,
按压２—
3
分钟
,
局部 酒精棉球
消毒
,
换消毒纱布覆盖
,
胶布固定。注意穿刺孔向上
,
复查腹围、脉搏、血压与腹部体征
,
以观
察病情变化、大量放液后需用多 头腹带包扎腹部。

1
１、整理用物
,
并详细记录腹水量、性质、颜 色
,
及时送检。

［注意事项］

1
、

向病人说明穿刺得目得与注意事项
,
以解除病人得顾虑
,
取得其合作 。

2
、

严格无菌技术操作规程
,
防止感染。

3
、
术中应密切观察患者
,
如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应< br>立即终止放液
,
并予以输液、扩容等对症治疗。

4
、

腹腔放液不宜过快、
过多
,
大量放腹水可能 引起电解质紊乱
,
血浆蛋白大量丢失
,
除特殊情
况外一般不予放液。 初次放液不宜超过
3000ml
—
6
００
0
ｍ
l(
如有腹水回输设备则不在此
限
)
。肝硬化患者一次放腹水一般不超过
30
０
0 ml,
时间不少于
2
小时、过多放液可诱发