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《临床技能操作指导》(四大穿刺+心肺复苏)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-26 11:29

in god we trust-

2021年1月26日发(作者:关松房)

第三章

基本操作

第一节

内科(诊断)基本操作技能

一、胸膜腔穿刺术


胸腔穿 刺术,
即胸穿,
常用于检查胸腔积液的性质、
抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
【学习目的】



1
.
掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2
.
掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。

3
.
训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。

4
.
了解胸膜腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1
.
观看多媒体视频教学。

2
.
在模拟的胸膜腔 穿刺术场景下讲解与示范相结合,
突出重点,
对重点难点内容进行讲
解示范。模拟场景 可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属,尽可能接近临床情景。

3
.
分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。

【适应症】

1
.
抽胸膜腔积液作化验及病理检查,以确定胸膜腔积 液的性质及病原,协助诊断。

2
.
治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血,解除压迫症状。

3
.
胸膜腔内注射药物。

4
.
胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。

【禁忌症】

1
.
有出血倾向者。

2
.
穿刺局部皮肤有感染者。

3
.
既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。

4
.
体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。

5
.
不配合者。

【器械准备】

胸膜腔穿刺术模 型、胸腔穿刺包
1
个(包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消
毒纱巾、标本容 器等)
、无菌手套
2
副、弯盘
1
个、局麻药(利多卡因
10 0mg

1
支、
5ml

50ml
注射器各
1
支、消毒液(碘伏)
1
瓶、砂轮
1
枚、油性画线笔
1< br>支、棉签
1
包、胶


1
卷、椅子
1
把、痰盂
1
只。如需胸腔内注射药物,应准备好所需药物及注射器。

【术前准备】

详细了解病史,参阅患者胸部
X
线或
CT< br>片,包裹性胸腔积液可结合
X
线或超声检查
确定穿刺点。进行体格检查和必要的 实验室检查,如血常规、血小板计数、出凝血时间、活
化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。

向患者和
(或)
法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、
意义、
安全性和 可能发生的并发症。
简要说明操作过程,解除患者的顾虑,取得配合,并签署知情同意书。
< br>嘱患者如有痰,
术前咳出,术中尽量不要咳嗽或深呼吸,
如需咳嗽先示意。
术前 告知患
者练习发哼哼声,以便在抽液或抽气时配合医师的操作。

对精神过度紧张者术 前半小时可口服地西泮
10mg
或可待因
30mg


如使用
1%
普鲁卡因作局部麻醉,使用前应作皮肤过敏试验。

穿刺室或操作室消毒。

确保穿刺部位标记(
B
超或
X线定位下)正确,核查器械准备是否齐全。

熟悉操作步骤,术者及助手常规洗手,戴好帽子和口罩。

【操作步骤】
< br>1
.
嘱患者取坐位面向椅背,
两前臂伏于前臂上。
不能起床者可取半卧 位,
患侧前臂上举
抱于枕部。

2
.
穿刺点应根据胸部叩诊 选择实音最明显的部位进行(胸液多)
,一般选择肩胛线或腋
后线第
7
8
肋间;必要时也可选择腋中线第
6

7
肋间或腋前线第
5
肋间。穿刺前应结合
X
线或超声波检查定位,穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作 标记。

3
.
常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。

4
.

2%
利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻 醉。

5
.
术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针后的胶 皮管用血管钳夹
住,然后进行穿刺,
再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时, 再接上注射
器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射器,将液< br>体注入弯盘中,
以便记量或送检。
助手用血管钳协助固定穿刺针,
以防针刺入过 深损伤肺组
织。
也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺,
进入胸膜腔后转动三通活 栓使其与胸腔相
通,进行抽液。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。根据需要抽液 完
毕后可注入药物。

6
.
需进行药物治疗时,
可在抽液完 毕后将药物经穿刺针注入。
可于抽液后,
将药物稀释

后注入。推入药物后回 抽胸液,再推入,反复
2

3
次,若同时注入少量利多卡因及地塞米
松,
可减轻疼痛及发烧等不良反应。
恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂,
诱发化 学性
胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜相连,闭合胸膜腔,防止胸液重新积聚。

7
.
抽液毕后拔出穿刺针,
覆盖无菌纱布,
稍用力压迫穿刺部位片刻,
用胶布 固定后嘱患
者静卧。

【术后处理】

嘱患者卧床休息半小时,侧血压、观察病情变化。

整理用物,医疗垃圾分类处置,标本及时送检,并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1
.
操作前应向患者说明穿刺目的,
消除顾 虑;
对精神紧张者,
可于术前半小时给地西泮
10mg
,或可待因
0 .03g
以镇静止痛。


2
.
操作中应密切观察患者的反 应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧
痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、 气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,
并皮下注射

0.1
%肾上腺素

0.3

0.5ml
,或进行其他对症处理。


3
.
一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,
50

100ml即可;减压抽液,首次不超过
600ml
,以后每次不超过
1000ml
;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无
菌试管留取标本,
行涂片革兰染色镜 检、
细菌培养及药敏试验。
检查瘤细胞,
至少需
100ml

并应立即送检,以免细胞自溶。


4
.
严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。


5
.
应避免在第
9
肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔 脏器。


6
.
恶性胸腔积液,
可注射抗肿瘤药或注射硬化 剂诱发化学性胸膜炎,
促使脏层与壁层胸
膜粘连,闭合胸腔。


二、

腹腔穿刺术


腹腔穿刺术(
abdomi nocentesis
)是指对有腹腔积液的患者,为了诊断和治疗疾病进行
腹腔穿刺,抽取积 液进行检验的操作过程。

【学习目的】

1
.
掌握腹腔穿刺术的适应症与禁忌症。

2
.
掌握腹腔穿刺术穿刺点的选择。


3
.
训练掌握腹腔穿刺术的操作方法及步骤。

4
.
了解腹腔穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1
.
观看多媒体视频教学。

2
.
在模拟的腹腔穿 刺术场景下讲解与示范相结合,
突出重点,
对重点难点内容进行讲解
示范。模拟场景可 以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属,尽可能接近临床情景。

3
.
分组在模型上进行模拟腹腔穿刺术训练。

【适应证】

1
.
抽取腹腔积液进行各种实验室检验,以便寻找病因,协助临床诊断。
.
2
.
对大量腹水引起的严重胸闷、
气促、少尿等症状,
使患者难以忍 受时,
可适当抽放腹
水以缓解症状,一般每次放液不超过
3000

6000ml


3
.
腹腔内注射药物,
注射抗生素如卡那 霉素、
链霉素或庆大霉素,
注射化疗药物等如环
磷酰胺、塞替派、丝裂霉素等,以协助 治疗疾病。

【禁忌症】

1
.
有肝性脑病先兆者,卵巢囊肿,包虫病者,禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2
.
有出血倾向者慎重操作。

【器械准备】

腹 腔穿刺术模型、腹腔穿刺包
1
个(包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、
细 菌培养管等)
、无菌手套
2
副、弯盘
1
个、局麻药(利多卡因
100mg

1
支、
5ml

20ml
注射器各
1
支、消毒液(安尔碘)
、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。

【术前准备】

详细了解病史,
进行体格检查和必要的实验室检查
( 如血常规、血小板计数、
出凝血功
能、血氨等)
。向患者和(或)法定监护人说明腹腔 穿刺的目的、意义、安全性和可能发生
的并发症。简要说明操作过程,解除患者的顾虑,取得配合,并签 署知情同意书。

【操作步骤】

1
.
穿刺前先嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。

2
.
放液前应测量腹围、脉搏、血压和检查腹部体征,以便观察病情变化。

3
.
扶患者坐在靠椅上,或平卧、半卧、稍左侧卧位。

4
.
选择适宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左髂前上棘连线中外
1/3
交界处,
也有取脐与
耻骨联合上缘间连线的中点上方
lcm
、偏左或右
1.5cm处,或侧卧位脐水平线与腋前线或腋

中线之延长线的交点处。对少量或包裹性腹水,常须
B
超指导下定位穿刺。

5
.
将穿刺部位常规消毒,带无菌手套,铺无菌洞巾,自皮肤至腹膜壁层用
0 .5%
利多卡
因逐层作局部浸润麻醉。

6
.
术者左手固定 穿刺处皮肤,
右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,
待针锋抵抗感突然消失
时,
表 示针尖已穿过腹膜壁层,
即可行抽取和引流腹水,
并置腹水于消毒试管中以备做检验
用 ,诊断性穿刺可直接用无菌的
20ml

50ml
注射器和
7
号针头进行穿刺。大量放液时可
用针尾连接橡皮管的
8
号或
9
号针 头,
助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管,
用输液夹
子调整放液速度,
将 腹水引流入容器中计量或送检。
腹水不断流出时,
应将预先绑在腹部多
头绷带逐步收紧 ,
以防腹压骤然降低,
内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象,
放液
结 束后拔出穿刺针,
盖上消毒纱布,
并用多头绷带将腹部包扎,
如遇穿刺孔继续有腹水渗 漏
时,可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

【术后处理】

嘱患者卧 床休息半小时,
必要时腹带压迫防止腹水增加,
观察病情、
生命体征及穿刺伤
口变化情况。

整理用物,医疗垃圾分类处置,标本及时送检,并作详细穿刺记录。

【注意事项】

1
.
有肝性脑病先兆者,包虫病,卵巢囊肿者,禁忌腹腔性穿刺放腹水。
< br>2
.
术中密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即
停止操作,并进行适当处理。

3
.
放液不宜过快、过多,肝硬化患 者一次放液一般不超过
3000ml
,过多放液可诱发肝
性脑病和电解质紊乱。但在补 充大量白蛋白的基础上,一般放腹水
1000ml
补充白蛋白
6

8 g
,也可以大量放液。

4
.
放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5
.
大量腹水患者杂,
为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏,
在穿刺时即应注意勿使自 皮肤到腹
膜壁层的针眼位于一条直线上,
方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,
即在另一 手协助下,

向周围移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。

6
.
术后应严密观察有无出血和继发感染的并发症。注意无菌操作,以防止腹腔感染。





三、

腰椎穿刺术


腰 椎穿刺术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之一,常用于检查脑脊液的性
质,对诊断脑膜炎、脑 炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压
力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等,有 时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。

【适应证】


1
.
诊断


1
)采集脑脊液化验,以协助诊断。


2
)测定颅内压力,了解蛛网膜下腔有无阻塞。


3
)施行脊髓腔造影或气脑造影。

2
.
治疗



1
)鞘内注射药物(抗生素、抗癌药等)



2

在蛛网膜下腔出血时,
可酌情少量多次放脑脊液,
以达到引流及减轻粘连 的目的。

【禁忌证】

1
.
颅内压显著增高,
视 乳头水肿时穿刺易致脑疝,
若诊断或治疗必需时,
应先脱水降颅
压,以细针穿刺,缓慢 放出脑脊液(针芯勿全部拔出)数滴到
1ml
,以免发生意外,

2
.
穿刺部位软组织感染或脊椎畸形等。

3
.
休克或全身极度衰竭。

【方法】

1
.
患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头部尽量向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,
使躯干 尽可能弯曲呈弓形,
或由助手在术者对面用一手挽患者头部,
另一手挽双下肢腘窝处
并 用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。

2
.
确定穿刺点,< br>通常以双侧髂嵴最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点,
此处,
相当
于第3

4
腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3
.
常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用
2%
利多卡因自皮肤到椎间韧带 作逐层局部
麻醉。

4
.
术者用左手固定穿刺点皮肤,
右手 持腰穿针
(套上针芯)以垂直背部、针尖稍斜向头
部的方向缓慢刺入,成人进针深度约
4

6cm
,儿童约
2

4cm
。当针头穿过韧带 与硬脊膜
时,
有阻力突然消失
(落空感)

此时可将针芯慢慢拔出< br>(以防脑脊液迅速流出,
造成脑疝)

可见脑脊液流出。


5
.
























70

180mm H
2
O

0.098kPa=10mmH
2
O
)或
40

50

/
分钟。若继续作压颈试验(
Que ckenstedt
试验)
,可了
解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后,由助手先压 迫一侧颈静脉约
10
秒,再压另一侧,
最后同时按压双侧颈静脉。
正常时压迫 颈静脉后,
脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,
解除
压迫后
10
~< br>20
秒,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈
静脉后, 不能使脑脊液压升高,
称为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力
缓慢上升,放 松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。但是,有颅内压增高者,禁作此试验。

6.
撤去 测压管,收集脑脊液
2

5ml
送常规生化检查或其它特殊检查;如需作培养 时,
应用无菌试管留标本。

7.
术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,局部 碘酒消毒,覆盖消毒纱巾,用胶布固定。

8.
去枕平卧
4

6
小时,以免引起术后低颅压头痛。

【注意事项】

1
.
严格掌握禁忌症,
凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,
如有明显视乳头水肿或有
脑疝先兆者,禁忌穿刺。
凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、
颅后 窝有
占位性病变者均列为禁忌。

2
.
穿刺时患者如出现呼吸、脉搏 、面色异常等症状时,立即停止操作,并作相应处理。

3
.
鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。


四、

骨髓穿刺术


骨髓穿刺术(
bone marrow aspiration
)是采集骨髓液进行血 细胞形态学检查、造血细胞
培养、
细胞遗传学分析及病原生物学等检查的一种诊疗技术,
以协助临床诊断、
疗效观察和
预后判断。

【学习目的】

1
.
掌握骨髓穿刺术的适应症与禁忌症。

2
.
掌握骨髓穿刺术穿刺点的选择。

3
.
训练掌握骨髓穿刺术的操作方法及步骤。

4
.
了解骨髓穿刺术的注意事项。

【教学方法】

1
.
观看多媒体视频教学。


2
.
在模 拟的骨髓穿刺术场景下讲解与示范相结合,
突出重点,
对重点难点内容进行讲解
示范。 模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属,尽可能接近临床情景。

3
.
分组在模型上进行模拟骨髓穿刺术训练。

【适应症】

1
.
采取骨髓液进行各种检查,协助诊断血液系统疾病(如白血病,
再生障碍 性贫血,溶
血性贫血,血小板减少性紫癜等)
、感染性疾病
(
如传染病、寄生 虫病、细菌感染等
)
和中毒
等。

2
.
疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。

3
.
败血症行骨髓培养了解病原菌。

4
.
判断血液病疗效。

5.
采取骨髓液作骨髓移植。

【禁忌症】

1.
血友病患者禁忌作骨髓穿刺。

2.
有出血倾向者慎重操作。

3.
穿刺部位有炎症者。

【器械准备】

骨髓穿刺术模型、骨髓穿刺包
1
个(包括骨髓穿刺针 、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、
载玻片、细菌培养管等)
、无菌手套
2
副、 弯盘
1
个、局麻药(利多卡因
100mg

1
支、
5ml

20ml
注射器各
1
支、消毒液(安尔碘)
、砂轮 、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯。

【术前准备】

详细了解病史,进行体格检查和必要的实验室检查
(如血常规、血小板计数、
出凝血功
能等)。向患者和(或)法定监护人说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发
症。简要说明操 作过程,解除患者的顾虑,取得配合,并签署知情同意书。

【操作步骤】

1
.
选择穿刺部位


①髂前上棘穿刺点:髂前上棘后1

2cm
处,该处骨面平坦,易于固
定,操作方便,危险性极小。②髂 后上棘穿刺点:骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨
穿刺点:胸骨柄、胸骨体相当于第
1< br>、
2
肋间隙的部位。此处胸骨较薄,且其后有大血管和
心房,
穿刺时务 必小心,
以防穿透胸骨而发生意外。由于胸骨的骨髓液丰富,当其他部位穿
刺失败时,仍需要进 行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点:腰椎棘突突出的部位。

2
.
体位


采用髂前上棘和胸骨穿刺时,病人取仰卧位;采用髂后上棘穿刺时,病人取侧

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