关节腔积液穿刺检查

2021年1月26日发(作者：姜维汉)
关节腔积液穿刺检查：

一般性状检查

1
．量正常关节腔 内存在
0.1-2ml
滑膜液很难抽出。静置后不会凝固。轻度炎症时
色泽
变 黄，
因漏出的
红细胞崩解
，
血红蛋白
游离出来所致。穿刺损伤的出血
，可从注射器内液体
分段不均一性得到证实，职离心后上
清液
为深黄 色是关节陈旧性出血。在严重
细菌
感染时，
肉眼可见脓样液体，
但在感染的早 期滑膜液外观可以正常。
乳糜
样滑膜液可见于
结核
性关节
炎、慢性类
风湿
关节为、急性
痛风性关节炎
等。

3
．
透明度
正常滑膜液为透明清亮。
混浊者可能与
白细胞
增加有关。
还 可能是大量结晶、
脂肪
小滴、纤维蛋白或块状的
退化
滑膜细胞形成的悬浮组织
，可用清、微浑、浑浊等报告。

4
．
粘稠度
正常 滑膜液的粘稠度高。关节炎症时，由于滑膜液中透明擀酸聚合物被游离
的
溶解
酶分解，
又因炎症滑膜液增多，
致使透明质酸聚合物浓度被稀释，
所以滑膜液粘稠性
有 不同程度降低，一般用拉丝试验检查其粘稠度，
此法简便。
患
化脓性关节炎
时 ，
则滑膜液
拉不出丝来。

5
．凝块形成正常滑膜液不含
纤 维蛋白原
和其它
凝血因子
因此不会凝固。当炎症时，血
浆中
凝血因子渗出可形成凝块，凝块大小一般与炎症程度成正比。

[
返回
]
化学检查

滑膜液的化学检查除
粘蛋白< br>凝块形成试验外，常因粘稠度高而取样困难，必要时可用
透明质酸酶
降低其粘度后，再测 定化学成分。

1
．
粘蛋白凝块形成试验：
正常滑膜液的粘蛋白凝块 形成良好。
如果凝块形成一般或差。
说明透明质酸聚合物已有解聚或被稀释，
可以生各 种病因引起的炎症，
但无鉴别诊断的价值。

2
．
蛋白质定量：正常滑膜液中总蛋白质为
10-30g/L
，
其中白蛋白与球蛋白之比约为
4
：
1
，无纤维蛋白原。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维 蛋白原等均
增加。滑膜液中蛋白质增加量可反映炎症的程度，通常
SF
蛋白质含量由低 到高依次为：健
康人、
外伤
性、类风湿性、感染性关节炎。

3．葡萄糖定量：测定滑膜液葡萄糖时，应同时测定患者的空腹
血糖
，正常滑膜液中葡
萄糖比血糖稍低，其差值在
0.5mmol/L
以内，差值如在
2.2mmol/L
以上时，应考虑为化脓
性关节炎。主要是由细菌对葡萄糖消耗所致的。

4< br>．尿酸：滑膜液
显微镜
检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用
生化
定量方法
测定尿酸含量
加经鉴别，这对尿酸盐育风的诊断是有价值的。

5< br>．
乳酸
：在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，但洒病奈瑟
SF
的乳酸通常
是正常的。
类风湿性关节炎
时
SF
乳酸可见轻度增加。 至今滑膜液中乳酸含量的参考值尚无
公认，因此各实验室应自行检查确定。

6
．
其它有报道正常滑膜液中
尿素
为
7-12.5mmol/L
，< br>白蛋白定时为
5.5-55g/L
透明质酸
聚合物
3-4g/L
，一些炎症时
SF
中
LD
活性可增加。

[
返回
]
显微镜检查

滑膜液采集后，应立即进行检查

1
．细胞计数：细胞少时应用
Fu chsRosenthal
计数板进行计数，如用改良自动
控制
牛
鲍计数板应 增加计数
面积
。
当细胞多时可用
生理盐水
稀释后计数，
若粘 稠度高时，
计数前可
用透明质酸酶处理降低粘稠度后再取标本。如契约大量红细胞而干扰折细胞 计数时，应用
0.1mol/L
盐酸
液或含
10g/L
白
皂 素
的
氯化钠
液稀释以便函契坏红细胞。

正常滑
3
膜液应无红细胞，白细胞参考范围为（
200-700
）
×
10
6< br>/L
。关节炎症时，
白细
胞数
增加。
化脓必还将有节炎时细胞 数往往超过
50000×
10
6
/L
。
在急性尿酸盐
痛风
、
类风湿
性关节炎进细胞数可高于
20000×
10
6
/L
，但
淋病
奈瑟菌感染的早期，滑膜液细胞通常不高。

2
．细胞
分类
：最好采用微量细胞玻片离心沉淀收集细胞，以保存细胞的原来
形态
。对
粘稠度高的标本可用透明质酸酶处理后再没淀，正常滑膜液中含有
65%< br>左右的单核
-
巨噬细
胞，大约
10%
淋巴细胞
和约< br>20%
的
中性粒细胞
。偶见软骨细胞、组织细胞。

炎症活动
期中性粒细胞可超过
75%
，在化脓性关节炎时中性粒细胞可高达
9 5%
。
病毒
感染，
结核杆菌
感染时，
淋巴细胞和
单 核细胞
增加，并有可出现
异型淋巴细胞
。在类风湿性
关节炎、
痛风等 病的滑膜液中可见到中性粒细胞内有大量
免疫复合物
形成的
包涵体
，
呈灰色，
大小约
0.52μm
。这种细胞称为类风湿细胞（又称
“RA”细胞）。

3
．结晶：滑膜液检查中很重要的内容为结晶检查，除一般生物
光学
显微镜检查外，最
好用偏振光显微镜作鉴定。临床滑膜液常见的结晶有尿酸盐、
焦磷酸钙、磷灰石、
脂类
和
草
酸
钙结晶，
分别存在各种痛风 湿患者中，
外源性结晶可见于关节手术套上的
滑石粉
结晶以及
治疗注射后的< br>皮质类固醇
结晶。

结晶检查进用的玻片和盖玻片应该应用
乙醇
处理并
清洁
后再用试镜纸仔细擦干，以消
除外来的颗粒，
另一面新标本用盖 玻片盖上后，其边缘最好干净的指；
甲油
封固
，
以阻止其
蒸发
，
指甲
油与滑膜液的变界处形成的结晶应忽略不计。

（
1
）尿酸盐结晶：在偏振光显微镜下呈双
折射
的针状或杆状，长度约
5-
20 μm
。注意
细胞内有无此类结晶存在。
若细胞内尿酸盐结晶是急性尿酸盐痛风的特征，
95%
急性尿酸盐
痛风湿患者的
SF
中可找到此结晶。有尿酸盐结晶 时，不能排除同时有细菌存在。

（
2
）
焦磷酸钙结晶：
呈 比折射的捧状，
长方形或菱形，
长度为
1-
20μm
。
宽度 约为
4μm
，
可峥于假风湿
甲状腺
功能低下或甲状膀腺功能亢进的< br>SF
中。

（
3
）磷灰石结晶：由于它是非双折射性的，而且 大小，仅
1μm
左右不易在光镜下认
出，有时这些结晶重叠成球状时较易发现。这种结 晶可被细胞吞噬后成为胞质内的包涵体。
偶见于关节钙化的
SF
中。

（
4
）脂类结晶：以
胆固醇
结晶较为常见，除平板缺口形外，在慢性渗出液 时也可呈双
折射针形或菱形，见于类风湿性关节炎、结核性关节炎的
SF
中。

（
5
）草酸钙结晶：形态与
尿液
中草酸钙结晶
相似
，除游离于细胞外，有时
吞噬细胞
内
也可出现草酸钙结晶，可见于慢性肾衰、
先天
性草酸盐
代谢
障碍引起的急、慢性关节炎的
SF
中。

（
6
）
滑石
粉结晶：呈十字架形，大小约为
5-
1 0μm
。见于手术后残留滑石粉引起的慢
性关节炎。

（
7
）皮质类
固醇
结晶：可呈针状、菱形，有时经短棒状、盘状、碎片状或重叠成大块
状。 这种结晶可见于注射过该药的庆节腔内，并持续数月之久。

有人发现不同的结晶可在同一标本 中出现，例如尿酸盐和焦头烂额磷酸盐，尿酸盐和
磷灰石结晶同时存在等。

4
．其它：在
系统性红斑狼疮
患者的滑膜液中可找到
LE
细胞，但并非特异在 类风湿性
关节炎患者的滑膜液中有时也可能有
LE
细胞出现。

[
返回
]
免疫学检查

1
．
类风湿因子< br>（
RF
）约
60%
类风湿性关节炎
血清
的类风湿因子 呈阳性，
滑膜液中
RF
阳性率较血清高，而且早于血清中出现，胆也并非特异如结核性 亲节炎时
SF
中也可出现
RF
阳性。

2
．
抗核抗体
：已证实有
70%
系统
性
红斑狼疮
和约
20%
的类风湿性关节炎的滑膜液中
可检出抗核
抗体
，因此在系统性红斑狼疮 如有关节炎症时，可抽取滑膜液作抗核抗
体检
查。

[
返回
]
微生物学检查

微生物学检查应列入常规检查项目 之一。首先应作涂片
革兰氏染色
，大约
75%
链球感
染、
5 0%
革兰氏阴性
杆菌
感染以及
25%
左右的淋病奈瑟菌感染的滑膜液 中可能找到细菌，
如果怀疑结核性时可用
ZiehlNeelson
染色后寻找抗酸性 杆菌，但其阳性率仅
20%
左右，应
考虑作结核性杆菌培养或
PCR
检查，
以提高其阳性率。
约
30%
细菌性关节炎检查不出病原
菌，因 此
需要
氧培养阴性时请勿轻易排除细菌性感染，还应想到做厌氧菌和
真菌
培养 。

[
返回
]
几种常见关节滑膜液的特征

常见关 节炎可分成三类：非炎症性、非化脓性和化脓性。其各自滑膜液的特征见下表
16-4
。

表
16-4
正常关节和几种常见关节炎时滑膜液的特征





颜色
透明
度

粘
粘
蛋
稠
白
度

凝
块

细胞计数及分类

蛋白质

糖

结
晶

细
胞
涂
片
或
培
养

正
常


关
节

淡黄
良
色，清
高

好

亮

与
血
糖
200-700
，
中性粒
10-30g/L
相
细胞占

20%
差
不
大

无

无

损
伤
性
黄至
关
血色，
良
非
节
高


好


炎
炎


常混
浊


症
高

良
退
性

黄色，
好

行
清

性
关
节
炎

非
化
类
风
黄至
浅绿
低


一
低

般
2000
左右，

RBC

多中性粒细胞占

↑

30%

↑

1000
左右中性粒
细胞占

15-25%
同
上


无


无


同
上

无

无

15000-40000
中
性粒细胞占

↑

↑

同
偶
上


见
无


无