内科学第六章--胃癌

2021年1月26日发(作者：倪贻德)
.
第六章

胃癌

胃癌（
gastric < br>cancer
）系指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主
要是胃腺癌。
胃癌占胃 部恶性肿瘤的
95%
以上。
2008
年全球新诊断出
胃癌近
100
万例，病死人数
74
万，分别居全部恶性肿瘤诊断病例的
第
4
位和恶性肿瘤病死率的第
2
位。
虽然胃癌全球总发病率有所下降，
但
2
／
3
胃病例分布在发展中国家。地理分布上，以日本、中国等东
亚 国家高发。
胃癌在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，
其发病率在不
同地区之间有很大差 异，北方高于南方，农村高于城市。男性胃癌的
发病率和死亡率高于女性，
55 - 70岁为高发年龄段。
全国平均年死亡
率约为
16/10
万（男性

21/10
万，女性
10/10
万）
，近年死亡率下降
并不 明显。

【病因和发病机制】

在不良环境、
饮食及
Hp< br>等多种因素作用下，
COX-2
及生长因子
（表皮生长因子、转化生长因子-a
等介导发生持续慢性炎症，按照
Correa
描述的肠型胃癌的发生顺序，< br>由慢性炎症一萎缩性胃炎一萎缩
性胃炎伴肠化一异型增生而逐渐向胃癌演变。
在此过程中 ，
胃黏膜细
胞增殖和凋亡之间的正常动态平衡被打破，
基因发生突变；
与胃癌 发
生相关的癌基因，如
ras
基因、
c-myc
和
bcl- 2
舌化；抑癌基因包括野
生型
p53
、
APC
、
D CC
等受抑，胃上皮细胞过度增殖又不能启动稠亡
信号，逐渐进展为胃癌。

（一）环境和饮食因素

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.
第一代到美国的日 本移民胃癌发病率下降约
25%
，
第二代下降约
50%
，至第三代发 生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素
在胃癌发生中起重要作用。此外火山岩地带、高泥碳土 壤、水土含硝
酸盐过多、
微量元素比例失调或化学污染等可直接或间接经饮食途径
参与 胃癌的发生。

流行病学研究提示，
多吃新鲜水果和蔬菜可降低胃癌的发生。
经
常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品以及过多摄人食盐，可增加危
险性。
长期食用 含硝酸盐较高的食物后，
硝酸盐在胃内被细菌还原成
亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。 此外，慢性胃炎及胃部分
切除者胃酸分泌减少有利于胃内细菌繁殖。
老年人因泌酸腺体萎缩常< br>有胃酸分泌不足，
有利于细菌生长。
胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐
类致癌物质 产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。

（二）感染因素

Hp
感染 与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群
Hp
感
染率高；
Hp
抗体阳性人群发出胃癌的危险性高于阴性人群。
1994
年
世界卫生组织下属的国际癌 肿研究机构将
Hp
感染定为人类

I
类
（即
肯定的 ）致癌原。此外，
EB
病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的
发生。

（三）遗传因素

胃癌有明显的家族聚集倾向，
家族发病率高于人群
2 -3
倍。
这可
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.
能也反映了家庭成员共有的环 境因素，
少数胃癌属
“遗传性胃癌易感
综合征”
。浸润型胃癌有更高的家族发 病倾向，提示该型与遗传因素
有关。

（四）癌前状态

分为癌前疾 病病变。
前者是指与胃癌相关的胃良性疾病，
有发生
胃癌的危险性；
后者是指 较易变为癌组织的病理学变化，
主要指异型
增生。

1.
肠上皮化生、萎缩性胃炎及异型增生详见本篇第四章第二节慢
性胃炎。

2.
胃息肉炎性息肉约占
80010
，直径多在
2cm
以下 ，癌变率低；
腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径
>2cm
的广基息肉。

3.
胃溃疡多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致。

4
．
残胃炎
Billroth-
Ⅱ式胃切除术后，
癌变常在术后
10 -15
年发生。

【病理】

胃癌的好发部位依次为胃窦
( 58%)
、
贲门
(20%)
、
胃体
(15%)
、全 胃
或大部分胃
(7%)
。据胃癌的进程可分为早期和进展期胃癌。早期胃癌
是 指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，
不论有无局部淋巴结转
移。进展期胃癌深度超过黏膜 下层，已侵入肌层者称中期；侵及浆膜
或浆膜外者称晚期胃癌。

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（一）胃癌的组织病理学

WHO
近年将胃癌分为：腺癌包括乳 头状腺癌、管状腺癌、黏液
腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状
细胞癌和未分化癌。

根据癌细胞分化程度可分为高分化、中度分化和低分化三大类。

（二）侵袭与转移

胃癌有四种扩散方式：

1.
直接蔓延 侵袭至相邻器官：胃底贲门癌常侵犯食管、肝及大网
膜，胃体癌则多侵犯大网膜、肝及胰腺。

2
．淋巴结转移一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结；转
移到左锁骨上淋巴结时 ，称为
Virchow
淋巴结。

3
．血行播散晚期患者可占
60%
以上。最常转移到肝脏，其次是
肺、腹膜、及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。< br>
4
．
种植转移癌细胞侵及浆膜层脱落人腹腔，
种植于肠壁和盆腔，< br>如种植于卵巢，称为
Krukenberg
瘤；也可在直肠周围形成结节状肿
块 。

【临床表现】

（一）症状

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早期胃癌多无症状，
部分患者可有消化不良症状。
进展期胃癌可
有上腹痛、餐后加重、纳差、厌食、乏力及体重减轻。

胃癌发生并发症或转移时可出现一些特 殊症状，
贲门癌累及食管
下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心、呕吐，溃疡型胃< br>癌出血时可引起呕血或黑粪，
继之出现贫血。
胃癌转移至肝脏可引起
右上腹痛， 黄疽和（或）发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，
累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，
可出现
背部放射性疼痛。

（二）体征
早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿
块多位于上腹偏右相当于胃窦处。< br>如肿瘤转移至肝脏可致肝大及黄疽，
甚至出现腹水。腹膜有转移时也可发生腹水，移动性浊音阳性 。侵犯
门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时或可扪及
VirchoWJ
淋巴结，
质硬不活动。
肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及肿块。

【胃镜检查】

胃镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。





（一）早期胃癌

好发于胃窦部及胃体部 ，
特别是弯侧，
可表现为小的息肉样隆起
或凹陷；也可呈平坦样，但黏膜粗糙、触之易 出血，斑片状充血及糜
烂。胃镜下疑诊者，可用美蓝染色，癌性病变处着色，有助于指导活
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