多发性骨髓瘤伴肾功能不全的诊治解析

2021年1月26日发(作者：苏殿选)
多发性骨髓瘤伴肾功能不全的诊治解析

近年来，随着多发性骨髓瘤（
multiple
myeloma
，
MM
）诊治的不
断发展，多发性骨髓瘤伴肾功能不全的患者也取得了很好的疗效。
6< br>月
30
日晚，“多发性骨髓瘤
MDT
研讨会”有幸邀请到上海交通大学
医学院附属仁济医院侯健教授、
上海交通大学医学院附属瑞金医院陈
楠教授、
上海交通大学医学院附属仁济医院钟华教授、
东部战区总医
院国家肾脏疾病临床研究中心黄湘华 教授，
就多发性骨髓瘤伴肾功能
不全的临床诊治问题进行全面解析和交流。以下是详细内容。< br>

讨论病例一


多发性骨髓瘤伴肾损害患者，老年男性，
68
岁，病程
8
个月，起病
隐匿。

肾脏
：中等量蛋白尿，无镜下血尿，伴血肌酐升高，双肾体积不小，
结构欠清晰。夜尿增多。
血液
：血
M
蛋白阳性（
Lambda
轻链型），
IgA
、
IgG
、
IgM
降低，
kappa/lambda
比值显著下降，轻度贫血。

骨髓细胞学
：浆细胞
19%
皮肤活检
：轻链型淀粉样变

一般情况
：乏力、纳差，体重下降
5kg
以上。

相关病史
：高血压
12
年，房颤
2
年，长期吸烟，饮酒史。

临床诊断：多发性骨髓瘤肾损害（
DS
分期
II
期
B
组，
ISS
分期
III
期，
R-ISS
分期
II
期）；急性肾损伤
3
期；系统性淀粉样变性；阵
发性房颤；支气管炎


治疗经过
：入院后行连续性肾脏替代治疗（
Continuous Renal
Replacement Treatment
，
CRRT
）治 疗，但因血压偏低提前停止。后
行
4
周期
BD
方案
（硼替佐 米
1.3mg/m
2
+
地塞米松
20mg/d
，
1
周
2
次）
，
复查尿蛋白减少，肌酐减少，
Lambda轻链下降，
IgG
，
IgA
逐渐回升。
4
周期
BD
方案后改为
RD
方案
（来那度胺
10mg/d+
地塞米 松
20mg/
周）
，
肌酐降至
2mg
左右，拔除透析导管。

疗效评价：
VGPR

近期随访
：
RD
方案治疗一年余，后因疫情影响，没有按时随访，近
期出现尿蛋白和肌酐升高，
MRI
显示腰椎骨质破坏，血
FLC
升高，浆
细胞比例升高，考虑疾病进展。


黄
湘
华
教
授
提
问
：多
发
性
骨
髓
瘤
伴
肾
损
害
患
者
，老
年
男
性
，
溢
出
性
蛋
白
尿
，
管
型
肾
病
可
能
性
大
，
皮
肤
活
检
提
示
淀
粉
样
变
性
，
那
么
肾
脏
是
否
考
虑
管
型
肾
病
合
并
淀
粉
样
变
性
？


陈楠教授：

近年来，
多发性骨髓瘤伴肾损害的病例越来越多，

从临床表现来讲，
首先需要明确患者的免疫球蛋白类型，
多发性骨髓瘤主要有以下几种
分型：
IgG< br>型、
IgA
型、
IgM
型、
IgD
型、
Ig E
型，
Lambda
轻链型等。
其中，
IgD
型和
Lambda
轻链型所导致的肾脏受累最为严重，且更容
易合并淀粉样变。
虽然在临床 上皮肤活检确实可以帮助我们诊断淀粉
样变，但目前来看只能起到参考性的作用。另外，对于此类患者， 需
要注意的一个很重要的指标，即
IgG
。如果
IgG
偏低，对于 推测轻链
型淀粉样变有一定的帮助作用，
但同样也不是确诊的依据。
我们医院
更主张使用肾脏活检来进行确诊。



值得注意的是，患者若出现急性肾损 伤（
AKI
），可能是一定的人为
或客观诱因导致的，
比如是否存在感染（发烧）
，
是否存在药物作用，
之前是否使用过抗生素，或在脱水的情况下使用过 利尿剂等。因此，
肾脏科的医生需要谨记，对于中老年
MM
患者，出现蛋白尿以及不明
原因的肾功能受累，
需要行血和尿的免疫蛋白电泳、
自身免疫性指标
等检测。 另外，
我们除了明确肾脏损伤，明确单克隆免疫球蛋白的分
型，一定要评判肾功能受累的情况， 及时进行肾脏活检。


需要补充的是，
对于多发性骨髓瘤合并淀粉样变的患 者，
我们也主张
早一点开始透析并结合化疗，
因为通过高通量的透析，
可能可 以洗掉
部分轻链，

从而使患者的肾功能有所好转。肾脏科医生在早期诊断
方 面具有一定的优势，但是在后期的治疗、诱导、维持方面仍存在欠
缺，
因此今后也需要同血液科 医生共同学习交流，
不断提升自身的诊
疗技能。


侯健教授：

我非常同意陈楠教授的观点，
真正确诊是否存在肾脏淀粉样变的 最直
接方式是肾脏活检，
然而有部分患者并不接受肾脏活检，
因此在临床
上皮 肤活检也可以作为重要的参考标准。
那么如何判断肾功能受损与
轻链的增加有关，
一般 有以下几个因素：
首先是轻链导致肾功能损伤
持续的时间，其次是轻链导致肾功能损伤的严重程 度（肌酐，肾小球
滤过率等），另外还有在短期内是否能够通过治疗使轻链量下降。


然而，
由于客观因素，
肾功能损伤持续的时间和程度都无法定量明确，
所以我 们唯一能解决的问题就是通过治疗使轻链量下降，
从而起到抗
肿瘤治疗的效果。
国外相 关研究对
100
多例由骨髓瘤轻链造成的肾功
能损伤的患者结局进行统计，
结 果发现：
有
1/3
的患者部分缓解，
1/3
的患者缓解良好，
1/3
的患者疾病进展。


钟
华
教
授
提
问
：
多
发
性
骨
髓
瘤
肾
功
能
不
全
肾
脏
活
检
的
必
要
性
？
所
有
患
者
都
需
要
行
肾
脏
活
检
吗
？


陈楠教授：