术后恶心呕吐

2021年1月26日发(作者：于克)






























一

术后恶心呕吐的发生率及不良影响

近些年来虽采取了许多预防 措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（
PONV
）的发生率仍
有
20%
～
30%
，某些
PONV
高危患者其发生率高达
70%～
80%
，门诊手术患者约为
30%
。
PONV
主要发生在手术后
24
～
48 h
内，少数患者可持续达
3
～
5
天。

PONV< br>导致患者程度不等的不适，
严重者可引起水、
电解质平衡紊乱、
伤口裂开、切口疝形成、
误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、
PONV
的危险因素

1.
患者因素


女性、非吸烟、有
PONV
史或晕动病史者发生率高。成人
50< br>岁以下患者发
病率高，小儿
3
岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高 。

2.
麻醉因素


吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类 药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、
曲马多等增加
PONV
发生率。容量充足可减少
PONV
发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，
丙泊酚
TIVA
较 吸入全麻发生率低。

3.
手术因素


手术时间越长，
PONV
发生率越高，尤其是持续
3
h
以 上的手术。某些手术，
如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫 形术等，
PONV
发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有
PONV
史或晕动病史是成人
PONV
的四种主要危险
因素，
Apfel
依此设计了成人
PONV
的风险度简易评分方法：每个因素为
1
分，评分为
0
，
1
，
2
，
3
和< br>4
分者，发生
PONV
的风险性分别为
10%
，
20 %
，
40%
，
60%
，
80%
。成人门诊手术出院
后恶心呕吐（
PONV
）的五个主要高危因素是女性、有
PONV
史 、年龄
50
岁以下、在
PACU
使
用过阿片类药物以及在
P ACU
有呕吐史，评分为
0
，
1
，
2
，
3
，
4
和
5
分者，发生
PONV
的风险
性分 别
10%
，
20%
，
30%
，
50%
，< br>60%
和
80%
。儿童
PONV
的四个主要高危因素是手术时 间长于
30
min
、年龄
3
岁及以上、斜视手术、
PON V
史或直系亲属有
PONV
史，评分为
0
，
1
，< br>2
，
3
和
4
分者，发生
PONV
的风险性分 别为
10%
，
10%
，
30%
，
50%
和
70%
。

三、
PONV
评分

视觉模拟 评分法（
VAS
）：
以
10cm
直尺作为标尺，
一端为0
，表示无恶心呕吐，另一端为
10
，
表示为难以忍受的最严重的恶心呕 吐（
1
～
4
为轻度，
5
～
6
为中度，7
～
10
为重度）。

四、
PONV
的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（
Area postrema
）化学触发带和孤 束核上方，分为神
经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层（视觉、 嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及
化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了< br>5-HT3
受体、
5-HT4
受体、阿片受体、胆碱能受
体、大麻受体 、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

五、抗呕吐药的分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：①作用在皮层： 苯二氮卓类；②作用在化学
触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟 哌啶）、
5-HT3
受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛 诺司琼）、
NK
～
1
受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用 在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪
和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在内脏传入神经：
5 -HT3
受体拮抗药、苯甲酰胺
类（甲氧氯普胺）；
n
其他：皮质激素类（地 塞米松、甲基强的松龙）。

1.
抗胆碱药


这类药物 作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该
类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于 治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿
瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治
PONV
，副作用是口干和视力模糊。

2.
抗组胺药


组胺受体可分为
H1. H2
和
H3
三种类型。
H1
受体与过敏、炎性反应相关，
H2
受体与胃酸分泌相关，
H3
受 体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是
1mg/kg
静注。

3.
丁酰苯类


小剂量氟哌利多
（
0.625
～1.25mg
）
能有效预防
PONV
，
与昂丹司琼
4m g
效果
相似。
氟哌利多因可能导致
QT
间期延长和尖端扭转性室速而 受到美国
FDA
的黑框
（
black
box
）
警 告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或
几个月连续使用 ，而小剂量应用于
PONV
是安全的，在成人使用低剂量的本品对
QT
间期的 影
响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治
PONV
时应避免大剂量使用本品或 与其他可
延长
QT
间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（
10
～
15
μ
g/kg
），也有抗呕吐作用。
增加剂量虽增强抗呕吐疗效 ，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外
系症状主要发生在较年长的儿童，
剂量大于
50
～
75
μ
g/kg
。
氟哌啶醇被推 荐为氟哌利多的替
代品，
0.5
～
2mg
静注或肌注对
PO NV
有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。

4.
糖皮质激素类


地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞 米松发挥
作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。

5.
苯甲酰胺类


甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用 ，也有抗血清素作用，加
速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药 和作为抗肿
瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量
10mg
并未被证明有预防PONV
作用。一组大样本
研究表明，甲氧氯普胺
25mg
或
5 0mg
与地塞米松
8mg
联合用药对
PONV
的预防效果才优于单< br>用地塞米松
8mg
，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

6.
5-HT3
受体拮抗药


5-HT
受体< br>90%
存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），
1%
～
2%存在于中枢化学感受器触发带。
化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下
5-HT3
受体激活有
关。建议用于
PONV
的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治 疗剂量，如果无效
应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在
PONV< br>的预防时并无差别。
也有研究表明低剂量格拉司琼
（
0.1mg
）复合
8mg
地塞米松和昂丹司琼
4mg
复合地塞米松
8mg
预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后
2 h
内
94%
～
97%
和
24 h
内
83%
～
87%
的优
良效果。

昂丹 司琼治疗
PONV
的推荐剂量是
4mg
，
其副作用为：
头痛
（
5%
～
27%
）
，
腹泻
（＜
1 %
～
16%
）
，
便秘（＜
1%
～
9%），发热（＜
1%
～
8
～），不适或疲乏（
0%
～13%
），肝酶增高（
1%
～
5%
）。

托烷 司琼阻断
5-HT3
受体，该药结构主环最接近
5-HT
，更具特异性。本药 半衰期长（
8 h
～
12 h
，昂丹司琼
3 h
，格拉司琼
3.1 h
～
5.9 h
），有口服制剂。

帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性
5-HT3
受体拮抗药，半衰期长达
40 h
。和第一代
5-HT3
受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于
5 -HT
，更易于与
5-HT3
受体结合。研究表