神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)

2021年1月26日发(作者：俞成仁)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（
2014
）

中华医学会麻醉学分会

王天龙

王国林（负责人）

王保国

王海云（执笔人）

石学银

许
幸

李恩有

陈绍辉

邵建林

拉巴次仁

孟令梅

郭曲练

黄立宁

黄伟
民

梁伟民

韩如泉









目

录





一、唤醒麻醉开颅手术适应证





二、唤醒麻醉禁忌证





三、唤醒麻醉需达到目标





四、术前评估





五、术前用药





六、患者手术体位





七、头皮局部麻醉





八、监测麻醉管理技术





九、睡眠
-
清醒
-
睡眠技术





十、术中监测

1
/
17




十一、术中可能出现并发症





十二、适用于唤醒麻醉的临床新药
——
右美托咪定



术中唤醒状态下，
采用电刺激技术监测脑功能，
是在切除语言及 运
动区病灶的同时，
尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实
施对于病灶精 确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括：

1
、开、关颅过程中充分镇痛；

2
、麻醉
-
清醒状态平稳过渡；

3
、电生理监测时患者清醒合作；

4
、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。

一、唤醒麻醉开颅手术适应证

目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮
层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，
该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，
包括癫痫手术、
治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治
性中枢性疼 痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性
区域的占位病变；
③脑内重要功能区 供血血管的手术；
④颅内微小病变
手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜 手术等。
2
/
17
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1
），已决定患者是
否适宜施行唤醒开颅手术。

二、唤醒麻醉禁忌证

1
、绝对禁忌证

（
1
）术前严重颅内高压，已有脑疝者；

（
2
）术前有意识、认知障碍者；

3
/
17
（
3
）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及
传导性失语 ，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；

（
4
）术前未严 格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流
误吸；

（
5
）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；

（
6
）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；

（
7
）无经验的外科医师和麻醉医师。

2
、相对禁忌证

（
1
）对手术极度焦虑、恐惧者；

（
2
）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；

（
3
）
病理性肥胖，
BMI
＞
35kg/m
2
，
合并 有肥胖性低通气量综合征；

（
4
）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS
）患者；

（
5
）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能 引起硬膜疼痛刺激明显
的；

（
6
）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；

（
7
）有全身或重要器官感染者；

4
/
17
（
8
）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。

三、唤醒麻醉需达到目标

1
、保障患者合作

（
1
）充分镇痛；

（
2
）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；

（
3
）舒适体位；

（
4
）预防恶心、呕吐、惊厥发生。

2
、维持患者内稳态稳定

（
1
）保证气道通畅，供氧充足；

（
2
）维持血流动力学稳定；

（
3
）维持
ICP
正常。

四、术前评估

1
、气道评估

根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难
气道；

2
、癫痫患者

要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药
浓度，患者癫痫发作频率和程度；

5
/
17
3
、恶心、呕吐

了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病；

4
、
ICP
评估

通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对
ICP
的影响；

5
、出血风险

了解颅内病变的部位和性质、是否服用抗血小板药
物以及既往是否有出血病史；

6
、患者的合作性

了解患者焦虑状态，对疼痛的耐受性及是否已
存在神经功能缺陷。

麻醉医师 术前必须访视患者，
与其进行充分的沟通，
要让患者了解
术中一些必要的手术操作及其 可能会造成的患者不舒适感
（如要保持固
定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语），取 得患者的理解和
配合是唤醒手术成败的关键。

五、术前用药

旨在 解除患者焦虑情绪，
充分镇静并产生遗忘；
抑制呼吸道腺体活
动；稳定血流动力学指标 ；提高痛阈；降低误吸胃内容物的危险程度及
预防术后恶心、呕吐等。满足上述各项要求，需具有不同药 物作用机制
的药物联合应用，常用药物包括苯二氮

类药物、止吐药和抗胆碱类药
等。

1
、苯二氮
类药

苯二氮
类药可消除患者紧张、恐惧和疼 痛等
应激反应，可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑
0.03
～
6
/
17
0.04mg/kg
。但由于该类药物是
GABA
受体激动剂，术中会干扰电生理
监测，对于皮层脑电图（
EC
o
G
）描记的癫痫患者，应避免使用。

2
、抗胆碱类药

对于使用监测麻醉管理技术
（
monitored
anesthesia
care
，

MAC
）
患者不建议使用，
因抗胆碱类
药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适，对于睡眠
-
清醒
-
睡眼技术
（
esleep-awake-asleep
，
AAA< br>）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆
碱药物，减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误 吸风险。

3
、止吐药

建议提前应用，可预防因阿片类药物输注 、
硬脑膜及颅
内血管收缩引发的恶心、呕吐。通常使用的药物有甲氧氯普胺
10mg< br>、
恩丹西酮
4
～
8mg
、小剂量氟哌利多
0.625
～
2.5mg
、盐酸托烷司琼
2mg
或右美咪啶
4
～
16mg
。

六、患者手术体位

唤醒麻醉开颅手术患者 体位摆放原则为（图
16-1
）：①患者舒适；
②保持呼吸道通畅。
该类手术 患者多处于侧卧或半侧卧位，
铺放手术单
后要保证患者视野开阔，
减少其焦虑情绪；同 时确保术中神经监测时患
者面向麻醉医生，
便于及时观察并处理可能发生的各种情况，
以配合手
术操作同时要注意加温毯的应用和体位保护。

7
/
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七、头皮局部麻醉

唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分 的头皮局部麻醉，包括：头
皮神经阻滞麻醉和切口部位浸润麻醉。

常需阻滞的头皮神 经主要包括（图
16-2
）：①耳颞神经（三叉神经
下颌支）；②颧神经颧颞支（起源 于三叉神经上颌支的颧神经末端）；
③眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④滑车上神经；枕大神经；枕 小
神经。通常将
3.6mg/kg
罗哌卡因或
2.5mg/kg
左旋 布比卡因稀释至
40
～
60ml
，加用肾上腺素（
1
：200000
），在阻滞
15mim
之后再开始手术操
作。

8
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