胎盘植入诊治指南

2021年1月26日发(作者：杭佩兰)
胎盘植入诊治指南（
2015
）



胎盘植入是 指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子
宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘 连（
placenta
accreta
）、胎盘植入（
placenta increta
）以及穿透性胎盘植入
（
placenta percreta
）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植
入
[1-2]
。近年来，其发生率已高 达
1/533
，较前升高
20
倍
[1]
。已
经成为 导致产后出血、
围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因
[3-4]
，是产科医师 必须面临的临床问题。







目 前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证
医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床 工作的需要，中华医
学会围产医学分会、
中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中
国《胎盘植入诊治指南（
2015
）》（简称本指南）。但是，由于国内
的研究资料 有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（
randomized
controlled trial
，
RCT
）的证据，故以
2012
年美国妇产科医师 学会
（
American College of Obstetricians and G ynecologists
，
ACOG
）
颁布的专家共识
[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订
本指南及胎盘植入诊治流程（图
1
），旨在规范和指导临床胎盘植入
的诊治及管理。



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一、定义







胎盘绒 毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅
肌层为胎盘粘连（
placenta
accreta
），侵入子宫深肌层为胎盘植入
（
placenta
increta
），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比
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邻器官时为穿透性胎盘植入（
placenta percreta
）。依据植入面积
分为完全性和部分性胎盘植入
[1-2]
。



二、高危因素







胎 盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多
发生于子宫前壁下段，
常与子宫内膜创 伤、
子宫内膜发育不良等因素
有关
[2]
。
前次剖宫产史以及前置胎 盘为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次< br>流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相
关，
有剖宫产史且伴有 前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史
但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为
1
、
2
、
3
、
4
、
5
以及≥
6< br>次
时，二者胎盘植入发生率分别相应为
3.3%
、
11%
、< br>40%
、
61%
、
67%
、
67%
与
0.03%
、
0.2%
、
0.1%
、
0.8%
、
0.8%
、
4.7%
（Ⅱ
B
级证据）
[6-8]< br>。



三、诊断







胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
但 胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，
因此胎盘植入
的分娩前诊断主要依靠临床高 危因素结合彩色多普勒超声和
/
或
MRI
征象，
最终确诊需要根据手 术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断
[9]
。

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胎盘植入的临床表现及体征：< br>发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无
明显临床表现，
但由于胎盘植入多合并前置胎盘，
因此常见症状是产
前反复、
无痛性阴道流血。
而穿透性胎盘植入合并子宫破裂 患者可诉
腹痛，
多伴胎心率变化。
胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完
整，
或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，
或胎儿娩出后超过
30
min< br>，
胎盘仍不能自行剥离，
伴或不伴阴道出血，
行徒手取胎盘时剥离困难
或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙
[9]
。



2.
胎盘植入的彩色多普勒超声与
MRI
预测：经腹或经阴道二维灰阶、
彩色多普 勒以及三维超声检查是判断胎盘位置，
预测胎盘植入最常用
的方法。
当超声提示胎盘部 位正常结构紊乱、
弥漫性或局灶性胎盘实
质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子 宫浆膜
-
膀胱
交界处血管丰富时，
预测胎盘植入敏感性为
83%（
95%CI
：
77%~88%
）
，
特异性为
95%
（
95%CI
：
93%~96%
）。
MRI
预测胎

盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，
T2
加权像
存在胎盘内条索影，胎盘血供异常，其预测胎盘植入的敏感性为
82%
（
95 %CI
：
72%~90%
）
，特异性为
88%
（
9 5%CI
：
81%~94%
）。
但由于
MRI
价格相对昂贵 ，限制了其在临床的广泛应用，目前多用于：（
1
）评
估子宫后壁胎盘植入；（
2
）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组
织和膀胱受累程度
[10-12]
。



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四、产前处理






1.
胎盘植入患者的分娩前处置与转运：可疑诊断或确诊胎盘
植入后，应使用铁剂、叶酸等药物治疗，以维持正常血红蛋白水平。
此外，应每
3~4
周进行
1
次超声检查，以评估胎盘位置、胎盘植入深
度及胎儿发育情况。
当临 床上高度怀疑胎盘植入但该医疗单位不具备
胎盘植入处置条件时，
应在保证患者安全的前提下及 时将患者转运至
有处置条件的医院进一步治疗，
可降低胎盘植入患者不良结局发生率
[ 13-15]
。






2.胎盘植入患者处置条件与团队组成：产科出血、早产、剖
宫产以及剖宫产后子宫切除术等并发症是导 致胎盘植入患者不良妊
娠结局的主要原因，
足够的红细胞、
血液制品储备及具有大量输 血能
力是降低胎盘植入不良妊娠结局发生风险的基本条件。
此外，
由具有
胎盘 植入处置经验的产科医师、
麻醉科医师，
以及具有早产儿处置经
验的儿科医师组成的救 治团队可为母儿安全提供保障，妇科肿瘤和
/
或泌尿外科医师参与、
良好的监测设施和 反复演练可改善胎盘植入患
者的妊娠结局
[16-19]
。






3.
胎盘植入患者分娩时机：计划分娩可减少出 血量，降低其
他并发症发生率，缩短入住重症监护病房时间
[20]
（Ⅱ级证据）。延
长分娩孕周虽可改善围产儿结局，
但增加产前出血、
急症手术和手术
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损伤风险。目前，分娩孕周选择仍有争议 ，推荐妊娠
34~36
周分娩，
可以改善母儿结局
[5,21-22]
。



五、分娩时处理



（一）分娩方式选择






1.
阴道分娩：胎盘植入患者常进行计划分娩，多以剖宫产终
止妊娠，阴道分娩主要见于产前未诊断 而分娩后才确诊胎盘植入者。
成功阴道分娩取决于是否合并前置胎盘以及有无其他剖宫产指征
[ 13,23]
。






2.剖宫产：胎盘植入患者多为剖宫产分娩，尤其合并前置胎
盘和
/
或合并其他剖宫产 指征者。腹壁切口可个体化选择，考虑腹腔
严重粘连和
/
或需要腹腔其他操作的患者宜 选择腹部纵切口，方便腹
腔探查与手术操作。
子宫切口依胎盘附着位置而定，
原则上应 避开胎
盘或胎盘主体部分
[24-25]
。



（二）麻醉方式



应由具有产科麻醉经验的医师进行操作。麻醉 方式可以为硬膜外麻
醉、
腰硬联合麻醉和经气管全身麻醉，
具体方式应根据患者胎盘植 入
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