妇科方面 护理病历

2021年1月26日发(作者：司徒乔)

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科

姓名：刘志玲

性别：女

年龄：
45
岁

婚姻：已婚

职业：干部

文化程度：大专

民族：汉

入院日期：
2013-11-10
收集资料日期：
2013-12-1
医疗诊断：异位妊娠

既往身体状况：

1.
个人史：生 于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不
良嗜好。

2.
家族史：父母体健，无遗传病史。

心理社会状况：

1.
精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，
与医护沟 通顺畅，情绪稍焦虑。

2.
对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以 承受疾病的痛苦，对疾
病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.
人际关 系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；
③与陪护人员及同室患者相处融 洽。

4.
应对能力：
反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，
积极配合治疗。

5.
价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。

6.
人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往 病史：患者有慢性妇科炎症
2
年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药
及 疫区接触史。

三、体格检查

体温：
36.8
℃

心率：
92
次
/
分

血压：
135/80mmhg
身高：
1.56m


体重：
55Kg
1.
皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹， 未见肝掌，蜘蛛痣淤
点，淤斑。

2.
淋巴结

：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.
头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜 面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩
膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径
2.5mm
， 对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔 无溃疡，咽无
充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

4.
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。

5.
胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，
呼吸平顺，双侧 胸廓扩张对称，双侧语颤对称。

6.
肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。

7.
腹 部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（
+
），移动性浊音（
-
），腹部叩诊< br>肠鸣音正常，约
5
次
/
分。

8.
脊柱四肢 ：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双
膝膝关节无积液，无压痛，
生 理反射存在，
病理反射无未引出，活动未见明显受限，
无静脉曲张。

9.< br>神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。
感觉系统，运动系统检 查正常，
生理反射存在，
病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

四、实验室及特殊检查

（
1
）后穹隆穿刺：抽出
2ml
不凝血。

（
2
）尿
HCG+
尿比重
>=1.030
尿
pH5.0

尿白细胞
Ca15Cells/ul

尿亚硝酸盐
negative
尿蛋白定性
negative
葡萄糖
negative
尿酮体
>=7.8mmol/L
尿胆原< br>3.2umol/L
尿胆红素
small umol/L
尿红细胞
small/uL

（
3
）血白细胞
8.1
×
109/L
淋巴细胞百分比
24.2%
中间细胞百分比
2.5%

中
性粒细胞百分比
73.3%
淋巴细胞绝对值
1.9
×< br>109/L
中间细胞绝对值
0.2
×
109/L
中
性 粒细胞绝对值
6.0
×
109/L
红细胞
3.37
×
1012/L
血红蛋白测定
109G/L
红细胞压
积
29.5%
血小板计数
221
×
109/L



（
4
）特殊检查：
B
超声：子宫
5.2
×
5.1
×
3.8cm
，内膜厚约
0.8cm
，肌层回声
尚匀，右卵巢
2.7
×
2.0cm
，
左附件区可探及
6.3< br>×
3.6cm
的混合回声，
内见直径
1.7cm
的强回声。子 宫后方可见
6.7
×
5.5
×
3.5cm
的游离暗区，内可 见数个分隔。

五、病历摘要

患者停经
45
天，下腹部

轻度疼痛，阴道有少量出血，
尿
HCG
阳性，
入院诊断。
经入院检查，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛
+
，反跳痛
+
移浊±，宫颈明显举痛，
并似可及界不清的包块，直径约4
～
5cm
后穹隆穿刺证实有血。尿
HCG+
，血
β< br>-HCG
2122.3miu/L
等，确诊为以为异位妊娠（宫外孕）。予以口服止痛 药物，进行急诊
手术治疗。

六、护理诊断及相应护理措施

2013.11.10
护理诊断：疼痛与卵囊扩大有关。

护理措施：

（
1
）安抚患者紧张情绪，绝对卧床，避免做增加腹压的动作。

（
2
）心电监护监测观，注意观察心率，血压，尿量变化等。

（
3
）阴道出血，剧烈腹痛，脉搏快而弱，应警惕有内出血或休克。

（
4
）遵医嘱给予
5%
葡萄糖
500ml
静点给药。
2013.11.11
1.
术前护理诊断：焦虑与恐惧及痛苦有关。

护理措施：

（
1
）安抚患者紧张情绪，耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。

（
2
）给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱给予适量
的止痛剂。

（
3
）做好剖宫手术的准备工作。

2.
手术护理诊断：疼痛、出血及并发症与手术有关。

护理措施：

（
1
）对患者进行相应的心理护理，分散注意力减轻患者疼痛；必要时遵医嘱
给予适量的止痛剂。