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心肌梗死伴有各种心律失常的表现

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-25 23:24

眼睛失明如何治疗-

2021年1月25日发(作者:任家萱)
前言:急性心肌梗塞并发心律失常的发生率高达
80
%~
100
%。
而并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因之一,致死率较高。
心律失常的发生与心肌的缺血损 伤和再灌注损伤有关。
当冠状动
脉因为一系列因素而突然闭塞时心律失常的发生率高达
95
%,
发病急,
来势凶险,
可在短时间内发展为心室颤动或心脏停搏致死。
当冠状动脉内形成的血栓溶解再通或冠状动脉痉挛缓解等原
因可引起再灌注损伤,从而诱发再灌注心律失常,
特别容易发生
加速的室性逸搏、新出现的房室传导阻滞等。

一、缓慢性心律失常:

1.
窦性心动过缓和窦性停搏



多见于急性下壁心肌梗 死,
其发生与反射性迷走神经的兴奋性增
高有关,
多呈一过性,
严重者或持续 时间时间较长者需要起搏治
疗。


1

女性患者,
66
岁,因胸闷心悸不适入院。


7

1

9

01

心电图可见
:
aVF
导联呈
qr
型,
ST
Ⅱ、Ⅲ、
aVF
弓背型抬高
0.1
~
0.15mV


长导联可见
P-P
间隔
1.46s

可见延缓出现的< br>QRS
波群,
形态
呈室上性,为交界性逸搏性心律频率
41bpm,在逸搏搏动的前、
中、后可见窦性
P
波,因处于心室的有效不应期而未得以下传 ,
为不完全干扰性房室脱节。

心电图诊断:
急性下壁心肌梗死、显著窦性心 动过缓、交界性逸
搏性心律、不完全干扰性房室脱节。

7

1

10

41

心电图可见
:
ST
Ⅱ、Ⅲ、
aVF
弓背型抬高明显
,Ⅲ、
aVF
导联呈
qr
型。异常
Q
波较前明显,
ST
段抬高更加明显。后行冠脉照影
发现
右冠状动脉自近段起完全闭塞。

7

3
日复查心电图示Ⅲ、
aVF

QS
型,
ST
段回落明显,
T
Ⅱ、
Ⅲ、
aVF

V5

V6
倒置。

心电图诊断:急性下壁心肌梗死。

在后两幅图中我们发现,均未出现心律失常。


2.
房室传导阻滞 :
急性心肌梗塞发生房室阻滞的发生率约为
13

20
%,
其多发生在发病后
72h
以内,
以下壁心肌梗塞或下壁合并
后壁心肌梗塞最多 见,
多由右冠状动脉闭塞所致,
阻滞部位多在
房室结。

急性心肌梗 塞并发三度
AVB

70
%病例发生于入院的
24h
内,< br>下壁梗塞合并三度
AVB
的阻滞部位多在房室结,
这种阻滞多为暂
时性 ,
不需要安置永久性起搏器。

而前壁心肌梗塞并发三度
AVB
者病 死率比下壁就要高
2

3
倍了。



2


患者男,
81
岁。因“胸闷两小时”入院。

既往有高血压病史。< br>两小时前突发胸闷,为胸骨后闷痛,伴有出汗、面色苍白及一过
性黑朦发作,恶心、呕吐一次。初 查心电图如下:

心电图所见:
窦性
P
波规律出现,均未下传心室,
QRS
波群缓
慢匀齐,频率
33

/
分,为过缓的交界性逸搏心律。

心电图所见
:窦性
P
波规律出现,与
QRS
波群无关, 均未下传心
室,为三度
AVB
。箭头指向处为临时起搏的心室起搏
V
波,其后
为起搏
QRS
波群形态宽大畸形,频率
68bpm
。为VVI
起搏方式。

心电图诊断:
窦性心律、
急性下壁心肌梗塞 、
三度房室传导阻滞、
临时起搏器(
VVI
起搏方式心电图

起搏功能良好)。



3
:患者,男
75
岁,一月前无明显诱因下出现乏力、胸闷,
无胸痛及咳嗽,无黑朦、晕厥等,来院检查心电图如下:< br>心电图所见
:可见窦性
P
波消失,代之以心房颤动波“
f
”波 ,
f
波均未下传;
QRS
波群缓慢而匀齐,频率为
31bpm

QRS
波群形
态呈室上性,
为过缓的交界性逸搏心律
(交界性逸 搏心律频率应
该在
40

60

/
分)。
STII
导联明显呈弓背型抬高。

心电图诊断:
急性下壁心肌梗塞、房颤、 三度房室传导阻滞、过
缓的交界性逸搏心律。


〔虽然看起来诊断很多,< br>但是先诊断重要诊断,
后诊断主导心律,
再次诊断房室关系,
再最后诊断心室控 制。
这样如果有很多诊断
也不乱,而是条理分明。〕



那么下面我们来看另外一例病例的整个病程我整理的图片,
大家看看,
你怎么诊
断这个 病例?你又是如何诊断她的病程中出现的心律失常的?那么这个心律失
常在病程中又有何临床意义?

在讲专题之前先复习一下典型的室内束支传导阻滞的图形,
因为
好多 亲们不是专门搞心电图的:

从上面图形我们可以看出主导心律为窦性,
P-R
间期恒定为
0.15s

QRS
波群时限增宽尤其以
后半部分增宽 明显
,时限达到
0.13s

V1
导联呈
R
型,粗 钝有切迹,后峰大于前峰。为典型的
室内传导阻滞中的右束支传导阻滞,因为时限达到
0.12 s
,诊断
为完全性右束支传导阻滞。

上图可以看出来基本心律亦为窦性,< br>QRS
波群发生了如下改变:
II

III

aVF

联呈
rS
型,且
SIII>SII


I

aVL
导联呈
qR
型,电轴左偏达到
-45°
以上,为典
型的左前分支阻滞。

心肌梗塞伴有各种心律失常的表现(二)

3.
室内阻滞:
由于心肌梗塞的部位不同,
束支及其分支受损的部
位 和程度不尽相同,
而出现不同的单一束支、
双束支及三束支阻
滞。

1)
右束支阻滞
:急性心肌梗塞并发右束支阻滞的发生率约
40
%,
〔有人要问了:
有这么多吗?可以想想你在患者的急性期及时检
查心电图了没有?保留资料了没 有?〕
所以因为诸多因素的关系
我们见到的并不是那么多。

右束支阻滞好发 于前壁心肌梗塞的患者,
其出现时间多在急
性心肌梗塞一周内,
可为暂时性,
但相当一部分患者表现为永久
性右束支阻滞。
有文章表明,
若在急性前壁心肌梗塞发生 初期发
现新出现的
RBBB
,考虑左前降支近端阻塞可能性大。


1
:患者,女,
80
岁。
4
天前患者出现发作性胸闷、胸痛 ,发
作无明显诱因,每次持续
10
余分钟,能自行缓解,
4
小时前胸
闷、胸痛加重并持续,伴大汗无呕吐晕厥。外院检查心电图如下
图:

〔其实 心肌梗塞的典型图形改变往往在当地医院,
转来上级医院后那么典型的图
形就非常少了,所以当 地医院的图形是特别珍贵的,要及时扫描保存。〕

心电图可见:
胸前导联
V 1

V3
导联呈
QR
型,
Q
波≥同导联
R

1/4

Q
波时限≥
0.04s

ST
段在
V1

V5
导联呈弓背型抬高明显。

V1< br>导联呈现特殊的
QR

,其他导联
QRS
波群的后半部分明显 增
宽,符合典型的急性前壁心肌梗塞伴有右束支阻滞的图形改变。

该患者行冠脉照影 为左前降支近端完全闭塞,心肌梗塞范围较大,
室间隔穿孔,患者自动出院。

2
:患者,男,
70
岁,急性胸痛发作来院急诊检查,如图:

心电图所见:
胸前
V1

V5
导联呈
qR
型,ST
段在
V2

V5
显著呈
弓背型抬高,肢体导联电压 偏低(预后不好)。

心电图诊断:
窦性心律、急性前壁心肌梗塞、完全性右束支阻滞。

2)左束支阻滞:
急性心肌梗塞可以并发左束支阻滞,
或者在左束
支基础上发生急性心 肌梗塞,两者并存机会约
8
%。由于左束支
阻滞和心肌梗塞都可影响
QRS< br>波群的起始向量,
因此,
左束支阻
滞可以部分或完全掩盖心肌梗塞的心电图表现



3


患者,男,
65
岁 ,高血压病史
12
年,胸痛
20h
记录图形,

心电图表现 :
窦性
P
波,
PR
间期
0.20s

V1

V4
、Ⅲ、
aVF
导联呈
QS
型,伴有
ST
段弓背型向上抬高明显,
V5

V6

I
、< br>aVL
导联呈
R
型。

眼睛失明如何治疗-


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