心肌梗死介绍

2021年1月25日发(作者：林占春)
心肌梗死又叫心肌梗塞，心肌梗塞（
myocardial
infarction< br>）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因
严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而 较持久的
胸骨后疼痛
，发热、
白细胞增多
、红细胞沉
降率加快，血清 心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生
心律失常
、
休克
或心力衰竭。< br>
病因：

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状 动脉粥样斑块破
裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块
(
血栓
)
，
突然阻塞冠状动脉管腔，
导致
心肌缺血坏死，
另外，
心肌 耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，
常见的
诱因如下：

过劳（
30%
）：

过重的体力劳动，尤其是负重登楼，
过 度体育活动，连续紧张劳累等，
都可使心脏负担
加重，
心肌需氧量突然增加，而冠心病 患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，
不能充分扩张而
造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块 破裂，导致急性心肌梗死。

暴饮暴食（
15%
）：

不少 心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。
进食大量含高脂肪高热量的食物后，
血脂浓度
突然 升高，
导致血黏稠度增加，
血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引
起急性心肌梗死。

便秘（
13%
）：

便秘在老年人当中 十分常见。
临床上，
因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不
少见。必须引起老 年人足够的重视，要保持大便通畅。

吸烟、大量饮酒（
10%
）：

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

激动（
6%
）：

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

寒冷刺激（
5%
）：

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，
冠心病患者要十分注意防寒保暖，
冬春
寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的 原因之一。


症状：

临床上本病应与以下几个疾病进行鉴别：

(
一
)
心绞痛心 绞痛的疼痛性质与心肌梗塞相同，
但发作较频繁，
每次发作历时短，
一般
不超 过
15
分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热，白细胞增加，红细胞沉降率增快或血
清心肌酶增高，心电图无变化或有
ST
段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常，休克和心力衰竭，含有硝酸甘油片疗效好等，可资鉴别。

(
二
)
急性心 包炎尤其是急性非特异性心包炎，
可有较剧烈而持久的心前区疼痛，
心电图
有
ST
段和
T
波变化，但心包炎病人在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数增高 ，
疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，
体检可发现心包摩擦音，
病情一般不如心肌梗塞严重 ，
心电
图除
aVR
外，各导联均有
ST
段弓背向下的抬高， 无异常
Q
波出现。

(
三
)
急性肺动脉栓塞肺动脉 大块栓塞常可引起胸痛，
气急和休克，
但有右心负荷急剧增
加的表现，
如右心 室急剧增大，
肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进，
三尖瓣区出现收
缩期杂音等，
发热和白细胞增多出现也较早，
心电图示电轴右偏，
Ⅰ导联出现
S
波 或原有的
S
波加深，Ⅲ导联出现
Q
波和
T
波倒置，
aVR
导联出现高
R
波，胸导联过渡区向左移，左胸
导联
T
波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。

(
四
)
急腹症急性 胰腺炎，
消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，
胆石等，
病人可有上腹部疼痛
及休克 ，
可能与急性心肌梗塞病人疼痛波及上腹部者混淆，
但仔细询问病史和体格检查，
不< br>难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

(
五
)
主动脉夹层分离以剧烈胸痛起病，
颇似急性心肌梗塞，
但疼痛一开始即达高峰，
常
放射到背，
肋，
腹，
腰和下肢，
两上肢血压及脉搏可有明显差别 ，
少数有主动脉瓣关闭不全，
可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫，
X
线胸片，
CT
，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可
资鉴别。


典型症状
:

上腹部疼痛
（
73%
）

心源性胸痛
（
73%
）

胸痛伴胸闷、心悸
（
70%
）

心律失
常
（
70%
）

胸痛
（
70%
）

血沉增快
（
65%
）

根据典型的临床表现，特征性的心电 图改变和实验室检查发现，诊断本病并不困难，
无痛的病人，诊断较困难，凡年老病人突然发生
休克
，严重
心律失常
，
心力衰竭
，上
腹胀
痛
或呕吐等表现而原因未明者，
或原有
高血压
而血压突然降低且无原因可寻者，
手术后发生休
克但排除出血等原因者，
都应想到心肌梗塞的可能，
此外年老病人有较 重而持续较久的
胸闷
或
胸痛
者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可 能，都宜先按急性心肌梗塞处理，
并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。
(
一
)
白细胞计数发病
1
周内白细胞可增至
10.000
～
20.000/mm3
，
中性粒细胞多在
75%～
90%
，嗜酸粒细胞减少或消失。

(
二
)
红细胞沉降率红细胞沉降率增快，可维持
1
～
3
周。

(< br>三
)
血清酶测定血清肌酸磷酸激酶
(CK
或
CPK)
发病
6
小时内出现，
24
小时达高峰，
48
～
72
小时后消失，阳性率达
92.7%
，谷草转氨酶
(AST
或
GOT)
发病后
6
～
12
小时升高，
24
～
48
小时达高峰，
3
～
6
天后降至正常，
乳酸脱氢酶(LDH)
发病后
8
～
12
小时升高，
2
～< br>3
天达高峰，
1
～
2
周才恢复正常，近年来还用
α< br>-
羟丁酸脱氢酶
(
α
-HBDH)
，
γ
-< br>谷酰基磷酸转肽酶
(
γ
-GTP)
，丙酮酸激酶
(PK)等，肌酸磷酸激酶有
3
种同工酶，其中
CK-MB
来自心肌，其诊断敏< br>感性和特异性均极高，
分别达到
100%
和
99%
，
它升高的幅度和持续的时间常用于判定梗塞的
范围和严重性，乳酸脱氢酶有
5
种同工酶 ，其中
LDH1
来源于心肌，在急性心肌梗塞后数小
时总乳酸脱氢酶尚未出现前就已出 现，可持续
10
天，其阳性率超过
95%
。

(
四
)
肌红蛋白测定尿肌红蛋白排泄和血清肌红蛋白含量测定，
也有助于诊断急性心肌梗< br>塞，尿肌红蛋白在梗塞后
5
～
40
小时开始排泄，持续平均可达
83
小时，血清肌红蛋白的升
高出现时间较
CK
出现时间略早，在
4
小时左右，高峰消失较
CK
快，多数
24
小时即恢复正
常 。

(
五
)
其他血清肌凝蛋白轻链或重链，血清游离脂肪酸，在急性 心肌梗塞后均增高，血清
游离脂肪酸显著增高者易发生严重室性心律失常，此外，急性心肌梗塞时，由于 应激反应，
血糖可升高，糖耐量可暂降低，约
2
～
3
周后恢复正常。

[
心电图和心向量图检查
]
心电图有进行性和特征性改变，对诊 断和估计病变的部位，范围和病情演变，都有很大
帮助，心电图波形变化包括三种类型：

1.
坏死区的波形向坏死心肌的导联，出现深而宽的
Q
波。

2.
损伤区的波形面向坏死区周围的导联，显示抬高的
ST
段。

3.
缺血区的波形面向损伤区外周的导联，显示
T
波倒置。

典型的心电图演变过程是：起病时
(
急性期
)
面向梗塞区的导联出现异常< br>Q
波和
ST
段明
显抬高，后者弓背向上与
T
波连接呈 单向曲线，
R
波减低或消失，背向梗塞区的导联则显示
R
波增高和
S T
段压低，在发病后数日至
2
周左右
(
亚急性期
)
，面向梗塞区的导联，
ST
段逐
渐恢复到基线水平，
T
波变为平坦或 显著倒置
;
背向梗塞区的导联则
T
波增高，发病后数周
至数月
(
慢性期
)
，
T
波可呈
V
形倒置，其两肢对称， 波谷尖锐，异常
Q
波以后常永久存在而
T
波有可能在数月至数年内恢复。
急性前壁心肌梗塞的心电图

V4
导联
QRS
波群呈
qR
型，
ST
段明显抬高，
V2
导联呈
qRS型，
ST
段明显抬高，
V1
导联
ST
段亦抬高

急性下壁心肌梗塞的心电图

aVF
导联
QRS
波群呈Qr
型
ST
段抬高，Ⅱ导联呈
qRsr'
型
ST
段抬高，Ⅰ，
aVL
导联
ST
段压低

在异常
Q
波和
ST
段的抬高尚未出现前的最早期阶段，心电图可无异常，或有
T
波异常
高大两肢不对称的变化，多发局灶型心肌梗塞，可无典型心电图表现
;
合并束 支传导阻滞，