什么是陈旧性心肌梗死简介

2021年1月25日发(作者：岑宗旦)
什么是陈旧性心肌梗死简介



急性心肌梗塞
(
简称
AMI)
是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，
引起相应的心肌细胞发生严重而 持久的急性缺血性坏死，按病情发
展过程，心肌梗塞发生
8
周以上者称为陈旧性心肌梗 死
(
简称
OMI)
。

病人既往可有急性心肌梗塞史，也可 因急性期症状轻或完全无症
状而自愈。病人已经没有急性心肌梗塞的临床表现及血清心肌酶学
改 变，心电图仅有持久不变的异常
Q
波或
QS
波，
ST-T
可 正常或呈
慢性心肌供血不足，是心肌梗塞后修复而纤维化的一种残留的心电
图改变。

按照世界卫生组织制定的诊断标准，陈旧性心肌梗塞常根据肯定
性心电图改变，没有急性心肌梗 塞病史及酶变化而作出诊断。如果
没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

心肌梗死
90%
以上是由于冠状动脉粥样硬化 病变基础上血栓形成
而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造
成管腔狭 窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达
1
小时以上即可发生心
肌坏死。心肌梗死发生常有一 些诱因，包括过劳、情绪激动、大出
血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。
[1]
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏
死。临床上多有剧烈而持 久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不
能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可 并
发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，
美国每年约有
1 50
万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，
每年新发至少
50
万， 现患至少
200
万。

急性心肌梗死病因

患者多发生在冠 状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使
冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面 聚集，形
成血块
(
血栓
)
，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏 死
;
另外，
心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见
的诱因如下：

1.
过劳

过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度 体育活动，连续紧张劳
累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者
的冠状 动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧
烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌 梗死。

2.
激动

由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

3.
暴饮暴食
< br>不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热
量的食物后，血脂浓度突然升高， 导致血黏稠度增加，血小板聚集
性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。

4.
寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患 者要十
分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之
一。

5.
便秘

便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致< br>心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持
大便通畅。

6.
吸烟、大量饮酒

吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱
发急性心肌梗死。

急性心肌梗死临床表现

约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前
1
～
2
天或
1
～
2
周有
前驱症状，最常见的是原有 的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝
酸甘油效果变差
;
或继往无心绞痛者，突然出现 长时间心绞痛。典型
的心肌梗死症状包括：

1.
突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或
濒死感。

2.
少数患者无疼痛

一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

3.
部分患者疼痛位于上腹部

可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症;
少数患者表现颈部、
下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。

4.
神志障碍

可见于高龄患者。

5.
全身症状

难以形容的不适、发热。

6.
胃肠道症状

表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。

7.
心律失常

见于
75%
～
95%
患者 ，发生在起病的
1
～
2
周内，以
24
小时内多
见， 前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率
减慢、房室传导阻滞。

8.
心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在 发
病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。

9.
低血压、休克

急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容 量不足、
心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死
(
梗死面积大于
40%)
时
心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压
<80mmHg
，面色苍白 ，
皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少
(<20ml/h)
。

急性心肌梗死实验室检查

1.
心电图

特征性改变为 新出现
Q
波及
ST
段抬高和
ST-T
动态演变。

2.
心肌坏死血清生物标志物升高

肌酸激酶同工酶
(CK-MB)
及肌钙蛋白
(T
或
I)
升高是诊断急性心肌
梗死的重要指标 。可于发病
3
～
6
小时开始增高，
CK-MB
于
3
～
4d
恢
复正常，肌钙蛋白于
11
～
14
天恢复正常。
GOT
和
LDH
诊断特异性差，
目前已很少应用。
3.
检测心肌坏死血清生物标志物

采用心肌钙蛋白
I/
肌红蛋白
/
肌酸激酶同工酶
(CK-M B)
的快速诊
断试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断，被越来越多的
应用。

4.
其他

白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减 少或消失，
血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。

诊断与鉴别诊断

根据典型的临床表现，特征性心电图衍变以及血清生物标志物的
动态变化，可作出正确诊断。心电图表现 为
ST
段抬高者诊断为
ST
段抬高型心肌梗死
;
心电图无< br>ST
段抬高者诊断为非
ST
段抬高型心肌
梗死
(
过去 称非
Q
波梗死
)
。老年人突然心力衰竭、休克或严重心律
失常，也要 想到本病的可能。表现不典型的常需与急腹症、肺梗死、
夹层动脉瘤等鉴别。

急性心肌梗死并发症

1.
心脏破裂

常发生在心肌梗死后
1
～
2
周内，好发于左心室前壁下
1/3
处。
原因 是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水
解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂， 心室内血液进入心包，
造成心包填塞而引起猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心
室，可 引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引
起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。

2.
室壁瘤可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期

由 梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆
而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心 律不齐及心功能不全。

3.
附壁血栓形成

多见于左心室。由于梗 死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等原因
而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落 引
起动脉系统栓塞。

4.
心律失常

多发生在发病早期， 也可在发病
1
～
2
周内发生，以室性早搏多
见，可发生室性心动过速 、心室颤动，导致心脏骤停、猝死。缓慢
性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病 早
期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。

5.
心力衰竭和心源性休克

可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床表现部分。

6.
心肌梗死后综合征

一般在急性心肌梗死后
2
～
3
周或数月内发生，表现为心包炎、
胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可反复发生，可 能为机体
对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。

急性心肌梗死治疗