泌尿系结石病历模板(参考资料)

2021年1月25日发(作者：邱一涵)

入


院


记


录

姓


名：

性


别：

年


龄：

民


族：



职


业：

李
XX
女性

35
岁

汉族

职工

出



生


地：

婚

姻

状

况
:
入

院

日

期：

记

录

日

期：

病

史

陈

述

者：

青海省格尔木

已婚

2017-11-17

09
：
00
2017-11-17

10
：
10
患者本人

主


诉：
双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

现病史：
入院前
1
天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛 时偶有尿频、尿急、尿
不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后 ，遂来我院就诊，
门诊查泌尿系超声检查，示：
1
、双肾结石、双侧输尿管结石
2
、盆腔积液。以

“泌尿系结石”收住入
院治疗。发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。

既往史：
2009
年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少
3
天”在我院碎石科 以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击
波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院 。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等
慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外 伤史，否认药物及食物过敏史；否认
输血及血制品使用史，预防接种史不详。

个人史 ：
出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放
射 性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：
14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07
，
26
岁结婚，夫妻关系和睦 ，育有一女，爱人及女
儿均体健。


家族史：
父亲糖尿病
5
年，母亲患有“心脏病”。否认家族性遗传病及传染病病史。




























体

格

检

查

T
：
36.4
℃







P
：
74
次
/
分







R
：
18
次
/
分







BP
：
110/80mmHg
严选内容
#
1

发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常，有光泽。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。
双侧 眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充
血、水肿 、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等
大等圆，直径 约
3.5mm
，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻
旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无紫绀，牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形，舌
质红 润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射
正常，悬 雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充
盈，
憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿 大、
无压痛、
结节、
血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。双 侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节
律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称，肋间隙正常。无胸膜摩擦 感、皮下捻发感。双肺叩诊呈
清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音， 语音传导正常。心前区无
异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外
0.5cm
触及 ，范围
3cm
2
，强度正常。心前区无震颤，无
心包摩擦感。心界叩诊向左下 扩大。心率：
74
次
/
分，律齐，心音强度正常，
A
2>P
2
，无心音分裂、额
外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音 。脉率
74
次
/
分，节律整齐，搏动强度正常，
双侧桡动脉触及对称 ，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，
股动脉等无异常搏动，< br>足背动脉搏动正常。
（腹部情况见专科查体）
。
脊柱活动正常，
无畸形 ，
无压痛、
叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、 趾静脉曲张，四
肢肌力
5
级，
四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，
Babinski
征、
Oppenheim
征、
Chaddock< br>征、
Gordon
征未引出，
Kernig
，
Brudzin ski
征阴性。


专科查体：
腹部平坦，
未见胃肠型及蠕 动波，
腹壁静脉无曲张，
肝脾肋下未及，
全腹未扪及异常包块，
严选内容#
2