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泌尿系结石病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-25 21:02

如何快速脱毛-

2021年1月25日发(作者:石撰)
v1.0
可编辑可修改











名:



别:



龄:



族:




业:


XX

女性

35


汉族

职工





地:








:







期:







期:









者:

青海省格尔木

已婚

2017-11-17 09

00

2017-11-17 10

10

患者本人



诉:
双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

现病史:
入院 前
1
天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛,呈阵发性坠胀痛,疼痛时偶有尿频、尿急、尿
不尽感,无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等,经休息上诉症状无缓解后,遂来我院就诊,
门诊 查泌尿系超声检查,示:
1
、双肾结石、双侧输尿管结石
2
、盆腔积液。以< br>
“泌尿系结石”收住
入院治疗。发病以来大便正常,无黑便史,患者精神、食欲较差。

既往史:
2009
年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少
3
天”在我院碎石科 以“泌尿系结石”收住入院,经体外
冲击波碎石,及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院 。否认“糖尿病、高血压、冠心
病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史;否认手术外 伤史,否认药物及食物过敏
史;否认输血及血制品使用史,预防接种史不详。

个人史 :
出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史,生活规律,无烟酒等不良嗜好,无毒物、粉尘及放
射 性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。

月经婚育史:
14Y,
4D-5D/28D-30D,
2017-11-07

26
岁结 婚,夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿
均体健。


家族史:
父 亲糖尿病
5
年,母亲患有“心脏病”
。否认家族性遗传病及传染病病史。











T
:℃
P

74

/

R

18

/

BP

110/80mmHg

发育正常,营养良好,急性痛苦面容;精神尚 可,步入病房,自动体位,查体合作,神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常,有光泽。 全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷 、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充
血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡 、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等
大等圆,直径约,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物 ,耳屏及乳突无压痛,粗测听力
1

1


v1.0
可编辑可修改

正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中 隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区
无压痛。
口腔未闻及异常气味,
无张口呼吸。
口 唇无紫绀,
牙龈无肿胀、
溃疡。
舌无畸形,舌质红润,
伸舌无偏斜。颊粘膜无 发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬
雍垂居中。双侧扁桃体无肿 大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺未触及肿大、
无压痛、
结节、
血管杂音。
胸廓对称无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律 整齐,深
度正常。双肺呼吸运动左右对称,肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音, 听诊
双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,
心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外触及,范围
3cm
2
,强度正常。心前区无 震颤,无心包摩擦感。心界
叩诊向左下扩大。心率:
74

/
分,律 齐,心音强度正常,
A
2
>P
2
,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣
膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率
74

/
分,节律整齐 ,搏动强度正常,双侧桡动脉触及
对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪 音、水冲脉,股动脉等无异常
搏动,足背动脉搏动正常。
(腹部情况见专科查体)
。脊 柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢
无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直, 无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力
5
级,
四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在,
Babinski
征、
Oppenheim
征、
Chaddock
征、
Gordon
征未引出,
Kernig

Brudzinski
征阴性。


专科查体:
腹部平坦,
未见胃肠型及蠕动波,
腹壁静脉无曲张,
肝脾肋下未及,
全腹未扪及异常包块,
双侧肾区叩痛,双侧 腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛(
+
),尤以左
侧腰腹 部为甚。无反跳痛,墨菲氏征(
-
),耻骨上缘膀胱区叩痛(
+
),移动性浊 音㈠,肠鸣音
4

/
分。









超声示:
1
、双肾 结石;
2
、双侧输尿管结石;
3
、盆腔积液。查血常规(白细胞数目
L
,中性粒细
胞数目
L
,中性粒细胞百分比
%
),尿常规( 白细胞
+1,
隐血
+-
),大便常规、生化、心电图均未见明显
异常 。


初步诊断:


1
、泌尿系结石

2
、盆腔积液

2

2


v1.0
可编辑可修改

XXXXX

2017-11-17 10

10
首次病程记录

患者李
XX
,女,
35
岁,主因“ 双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
”入院。

病历特点:
1、患者青年女性,既往有泌尿系结石病史,再次急性发病,长期饮水量少,小便色黄;

2
、主要症状:双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

3
、入院查体:
T:

P:74

/

R

18

/

BP:110/80mmHg
发育正常;营养良好;急
性痛苦面容;
查体合作。
皮肤、
粘膜无黄染,
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,
巩膜无黄染,
瞳孔等大形圆,对光反射、 口唇色泽红润、无歪斜,扁桃体无充血肿大。颈部对称,颈静脉无怒张,
肝颈静脉回流征
(-)
,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸部对称,无畸形,两侧呼吸运动一致,无胸
膜摩擦感,叩诊 清音,未闻及异常呼吸音。心前区无隆起、无异常博动,叩诊心界有无扩大,心率
74

/
分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未及,双肾区叩痛,双侧腹
直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛

+

尤以左侧腰腹部为甚。
无反跳痛,
墨菲氏征(
-

,耻骨上缘膀 胱区叩痛,移动性浊音㈠。脊柱及四肢无畸形,双下肢水肿,生理反射存
在,病理反射未引出,肛门及外 生殖器未查。

4
、辅助检查:超声示:双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。

初步诊断:
1
、泌尿系结石;
2
、盆腔积液。

诊 断依据:
1
)患者青年女性,既往有泌尿系结石病史,再次急性发病,长期饮水量少,小便色黄 ;

2
)主要症状:双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

3
)入院查体:双肾区叩痛,双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外
缘处 压痛(
+

,无反跳痛,墨菲氏征(
-

,耻骨上缘膀胱区 叩痛。

4
)辅助检查:泌尿系超声示:双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。

鉴 别诊断:
1
、胃十二指肠溃疡急性穿孔:疼痛开始为上腹部,后累及全腹,疼痛为持续性刀割样 疼,
全腹压痛、反跳痛,
X
线腹部透视可见隔下游离气体。

2、急性阑尾炎:以转移性右下腹痛为主症,麦氏点压痛,可有反跳痛或肌紧张,经腹部
x
线 片、
B
超及血、尿常规检查,不难鉴别。

诊疗计划:
1
)即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”


2
)泌尿外科护理常规、二级护理;

3

3

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