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入
姓
名:
性
别:
年
龄:
民
族:
李
XX
女性
35
岁
汉族
职工
院
记
青海省格尔木
已婚
录
出
生
地:
婚
姻
状
况
:
入
院
日
期:
记
录
日
期:
病
史
陈
述
者:
2017-11-17 09
:
00
2017-11-17 10
:
10
患者本人
职
业:
主
诉:
双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
现病史:
入院 前
1
天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛,呈阵发性坠胀痛,疼痛时偶有尿频、
尿急、尿 不尽感,无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等,经休息上诉症状无缓解
后,遂来我院就诊,门诊 查泌尿系超声检查,示:
1
、双肾结石、双侧输尿管结石
2
、盆腔
积 液。以
“泌尿系结石”收住入院治疗。发病以来大便正常,无黑便史,患者精神、食
欲较差。
既往史:
2009
年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少
3
天”在我院碎石科 以“泌尿系结石”收住入
院,
经体外冲击波碎石,
及消炎、
利尿、
补 钾、
碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认
“糖
尿病、高血压、冠心病”等慢 性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史;否认手
术外伤史,否认药物及食物过敏史;否认输血 及血制品使用史,预防接种史不详。
个人史:
出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史 ,生活规律,无烟酒等不良嗜好,无毒物、
粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。< br>
月经婚育史:
14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07,
26
岁结婚,夫妻关系和睦,育有一女,
爱人及女儿均体健。
家族史:
父亲糖尿病
5
年,母亲患有“心脏病”
。否认家族性遗传病及传 染病病史。
体
格
检
查
T
:
36.4
℃
P
:
74
次
/
分
R
:
18
次
/
分
BP
:
110/80mmHg
发育正常,营养良好,急性痛苦面容;精神尚可,步入 病房,自动体位,查体合作,
神清语晰。全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布正常,有光泽。全身浅表 淋巴结未及肿
大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、
震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,
无溃疡 、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约
3.5mm
,对光反射灵敏。耳廓
无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼
无扇动,鼻道无 分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未
闻及异常气味,无张口呼吸。口 唇无紫绀,牙龈无肿胀、溃疡。舌无畸形,舌质红润,伸
舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素 沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射
正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。 颈部外观对称,无强直。
颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲 状腺未触
及肿大、无压痛、结节、血管杂音。胸廓对称无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。
双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称,肋间隙
正常。无胸膜 摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未
闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦 音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六
肋间锁骨中线外
0.5cm
触及,范围
3cm
2
,强度正常。心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩
诊向 左下扩大。心率:
74
次
/
分,律齐,心音强度正常,
A
2
>P
2
,无心音分裂、额外心音,
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩 擦音。脉率
74
次
/
分,节律整齐,搏动强度正
常,双侧桡动脉触及 对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射
枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动 ,足背动脉搏动正常。
(腹部情况见专科查体)
。脊柱
活动正常,无畸形,无压痛、叩 击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、
水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力
5
级,四肢肌张力正常。双侧膝腱反射存
在,
Babinski
征、
Oppenheim
征、
Chaddock
征、
Gordon
征未引出,
Kernig
,
Brudzinski
征
阴性。
专科查体:
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉无曲张,肝脾肋下未及,全腹未扪
及异常包块,双侧肾区叩痛,双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水平腹直肌外
缘处压 痛(
+
),尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛,墨菲氏征(
-
),耻骨上缘膀胱 区叩痛
(
+
),移动性浊音㈠,肠鸣音
4
次
/
分。
辅
助
检
查
超声示:
1
、双肾结石;
2
、双侧输尿管结石 ;
3
、盆腔积液。查血常规(白细胞数目
10.3/L
,中性
粒细胞 数目
8.0/L
,中性粒细胞百分比
77.2%
),尿常规(白细胞
+1,
隐血
+-
),大便常规、生化、心电
图均未见明显异常。
初步诊断:
1
、泌尿系结石
2
、盆腔积液
XXXXX
2017-11-17 10
:
10
首次病程记录
患者李XX
,女,
35
岁,主因“双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
”入院。
病历特点:
1
、患者青年女性,既往有泌尿系结石病史,再次急 性发病,长期饮水量少,
小便色黄;
2
、主要症状:双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
3
、入院查体:
T:36.4
℃
P:74
次
/
分
R
:
18
次
/
分
BP:110/80mmHg
发育正常;
营养良好;急性痛苦面容;查体合作。皮肤、粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,巩膜无黄染,瞳孔等大形圆,对光反射、口唇色泽红润、无歪斜,扁桃体无
充血肿大。 颈部对称,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征
(-)
,气管居中,甲状腺未触及肿
大。胸 部对称,无畸形,两侧呼吸运动一致,无胸膜摩擦感,叩诊清音,未闻及异常呼吸
音。心前区无隆起、无 异常博动,叩诊心界有无扩大,心率
74
次
/
分,律齐,各瓣膜听诊
区未闻及病理性杂音。腹部平坦,肝脾肋下未及,双肾区叩痛,双侧腹直肌外缘与肋弓交
点处与双侧髂前 上棘水平腹直肌外缘处压痛(
+
)
,尤以左侧腰腹部为甚。无反跳痛,墨菲
氏 征(
-
)
,耻骨上缘膀胱区叩痛,移动性浊音㈠。脊柱及四肢无畸形,双下肢水肿,生 理
反射存在,病理反射未引出,肛门及外生殖器未查。
4
、辅助检查:超声示:双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
初步诊断:
1
、泌尿系结石;
2
、盆腔积液。
诊 断依据:
1
)患者青年女性,既往有泌尿系结石病史,再次急性发病,长期饮水量少,
小便色黄;
2
)主要症状:双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
3
)入院查体:双肾区叩痛,双侧腹直肌外缘与肋弓交点处与双侧髂前上棘水
平腹直肌 外缘处压痛(
+
)
,无反跳痛,墨菲氏征(
-
)
,耻骨上缘 膀胱区叩痛。
4
)辅助检查:泌尿系超声示:双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔积液。
鉴 别诊断:
1
、胃十二指肠溃疡急性穿孔:疼痛开始为上腹部,后累及全腹,疼痛为持续
性刀割样疼,全腹压痛、反跳痛,
X
线腹部透视可见隔下游离气体。
2、急性阑尾炎:以转移性右下腹痛为主症,麦氏点压痛,可有反跳痛或肌紧
张,经腹部
x< br>线片、
B
超及血、尿常规检查,不难鉴别。
诊疗计划:
1
)即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”
。
2
)泌尿外科护理常规、二级护理;
3
)积极完善相关辅助检查。
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