泌尿系结石病历模板(建议收藏)

2021年1月25日发(作者：余明炎)

入


院


记


录

姓

名：

性

别
:

年

龄：

民

族：

李
XX

女性

35
岁

汉族

出



生


地
:

青海省格尔木

婚

姻

状

况：

已婚

入

院

日

期：

2017-11-17

09
：
00

记

录

日

期：

2017-11-17

10
：
10

病

史

陈

述

患者本人

者：

主


诉
:
双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

现病史：入院前
1
天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀
痛
,
疼痛时偶有尿频、
尿急、
尿不尽感
,
无畏寒、
发热
,
无肉眼血尿，
无
恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌
尿系超声检查
,
示：
1
、
双肾结石、
双侧输尿管结石
2
、
盆腔积液。
以

“泌
尿系结石

收住 入院治疗
.
发病以来大便正常
,
无黑便史，
患者精神、
食< br>欲较差。
.
。
....
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既往史：
2009
年因
“双侧腰腹部疼痛伴尿少
3
天”
在我院碎石科以
“泌
尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石
,
及消炎、利尿、补钾、碱化
尿液等相关治疗后好转出院。否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢
性病史，否认“肝炎、伤寒、结核” 等传染病病史；否认手术外伤史，
否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
。
。
。
...
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个人史：
出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒
等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接 触史
,
无冶游史，无重大精
1 / 1
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感谢聆听




职


业
:

职工


神创伤史。
。
....
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月经婚育史：
14Y
, 4D-5D/28D
—
30D
，

2017
—
11
—
07
，
26
岁结婚，夫
妻关系和睦，育有一女
,
爱人及女儿均体健。

...
。
。
.
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家族史：
父亲糖 尿病
5
年
,
母亲患有“心脏病

。否认家族性遗传病及
传染病病史。


体

格

检

查

T
：
36
。
4
℃

P:74
次
/
分

R
：
18
次
/
分

BP:110 /80mmHg
..
。
。
。
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发育正常 ，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自
动体位，查体合作，神清语晰
.
全身皮肤粘膜无黄染。毛发生长、分布
正常，有光泽
.
全身浅表淋巴结未及肿大。头颅 外观无畸形。双侧眼睑
无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼
球活 动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染
,
角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜 反射正常。双侧瞳孔等大等圆
,
直径约
3
。
5mm
，对光反 射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏
及乳突无压痛
,
粗测听力正常。鼻部 未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分
泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔< br>未闻及异常气味
,
无张口呼吸。
口唇无紫绀
,
牙龈无肿胀、< br>溃疡。
舌无畸
形，舌质红润，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉
着。咽后壁色红润，无分泌物
,
咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体
无肿大、充血、
分泌物、
假膜
.
颈部外观对称，
无强直。
颈静脉 无充盈，
憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺
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感谢聆听



未触及肿 大、无压痛、结节、血管杂音
.
胸廓对称无畸形，无皮下气肿
及胸壁静脉，
无 压痛。
双侧乳房对称
,
无肿块触及
.
呼吸节律整齐，
深度< br>正常。双肺呼吸运动左右对称
,
肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发
感。双肺叩诊呈清音
,
听诊双肺呼吸音清，
强度正常
,
未闻及干湿性 啰音
,
无胸膜摩擦音，
语音传导正常
.
心前区无异常隆起
,
心尖搏动于左第六肋
间锁骨中线外
0
。
5cm
触及
,
范围
3cm
2
，强度正常。心前区无震颤
,
无心
包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。心率：
74
次
/
分，律齐
,
心音强度正
常
,A
2
>P
2
，无心音分裂、额外心音,
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，
无心包摩擦音。脉率
74
次
/
分
,
节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉
触及对称，脉搏无短绌，无奇脉 、交替脉、水冲脉
.
无毛细血管搏动、
射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动
,
足背动脉搏动正常。
（腹部情
况见专科查体）
。脊柱活动正常，无畸形，无 压痛、叩击痛
.
四肢无畸
形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直
,
无杵状指、趾静
脉曲张，
四肢肌力
5
级
,
四肢肌 张力正常。
双侧膝腱反射存在，
Babinski
征、
Oppenheim< br>征、
Chaddock
征、
Gordon
征未引出
,Kern ig
，
Brudzinski
征阴性。

。
..
。
.
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专科查体：
腹部 平坦，未见胃肠型及蠕动波
,
腹壁静脉无曲张
,
肝脾肋
下未及
,
全腹未扪及异常包块
,
双侧肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓
交点处与双 侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛
（
+
）
，
尤以左侧腰腹部
为甚。无反跳痛，墨菲氏征（
-
）
,
耻骨上缘膀胱区叩痛（
+
），移动性
浊音㈠
,
肠鸣音
4
次
/
分。
.
。
.
。
.
。文档交流

辅

助

检

查

1 / 1
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感谢聆听



超声示：
1
、双肾结石；
2
、双侧输尿管结石；
3
、盆腔积液。查血 常
规
(
白细胞数目
10
。
3/L,
中性粒细胞数目
8
。
0/L
，中性粒细胞百分比
77
。
2
％），尿常规
(
白细胞
+1
，隐血
+
—），大便常规、生化 、心电图均未见
明显异常。


初步诊断：
























































1
、泌尿系结石







2
、盆腔积液


















XXXXX

2017-11-17


10
：
10












首次病程记录

患者李
XX
，女
,35
岁，主因“ 双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。
”入院。

病历特点
:
1
、患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发病
,
长期饮水量少
,
小便色黄；

2
、主要症状
:
双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天。

3
、入院查体：
T
：
36.4
℃


P:74
次
/
分

R
：
18
次
/
分


BP
：
110/80mmHg
发育正常
;
营养良好；急性痛苦面容；查体合作。 皮肤、
粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形
,
巩膜无黄染，
瞳孔等大形圆，对光反射、口唇色泽红润、无歪斜，扁桃体无充血肿
大。颈部对称，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征（
-)
，气管居中，甲
状腺未触及肿大。胸部对称，无畸形，两侧呼吸运动 一致，无胸膜摩
擦感，
叩诊清音
,
未闻及异常呼吸音。
心前区无隆起 、
无异常博动，
叩
诊心界有无扩大
,
心率
74
次< br>/
分
,
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音。
腹部平坦，< br>肝脾肋下未及
,
双肾区叩痛，
双侧腹直肌外缘与肋弓交
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点处与双 侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛（
+),
尤以左侧腰腹部为
甚。
无反跳痛，
墨菲氏征
(
—
)
，
耻骨上缘膀胱区叩痛，
移动性浊 音㈠。
脊柱及四肢无畸形，双下肢水肿，生理反射存在，病理反射未引出
,
肛门及外生 殖器未查。
..
。
。
..
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4
、辅助检查：超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、盆腔
积液。

初步诊断
:
1
、泌尿系结石；
2
、盆腔积液。
< br>诊断依据：
1
）患者青年女性，既往有泌尿系结石病史，再次急性发
病，长期饮 水量少
,
小便色黄；

2
）主要症状：双侧腰腹部阵发性疼痛
1
天
.

3 )
入院查体：双肾区叩痛，双侧腹直肌外缘与肋弓交点处
与双侧髂前上棘水平腹直肌外缘处压痛
（
+
）
，
无反跳痛，
墨菲氏征
（
-
）
，
耻骨上缘膀胱区叩痛。
。
。
.
。
。
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4)
辅助检查：泌尿系超声示：双肾结石、双侧输尿管结石、
盆腔积液。
< br>鉴别诊断
:
1
、胃十二指肠溃疡急性穿孔：疼痛开始为上腹部
,
后累及全
腹
,
疼痛为持续性刀割样疼
,
全腹压痛、反跳痛，
X
线腹部透视可见隔下
游离气体。
。
...
。
.
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2
、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛
,
可有反跳痛或肌紧张，经腹部
x
线片、
B
超及血、尿常规检查，不难
鉴别。
。
....
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诊疗计划
:
1
）即行“左输尿管中段体外冲击波碎石术”
。

1 / 1
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