疑难病例讨论

2021年1月25日发(作者：冯天麒)



妇产科
1
月疑难病例讨论

子宫腺肌症术后盆腔血肿

一、护士长余桦







大家好，
今天是我们一月一次的护理查房，
所查疾病 是子宫腺肌
症术后盆腔血肿好了查房。由魏铭、孙婷，李禄燕，游侠等同志组成
的小组查房共同 提高该疾病的相关医学知识，
共同探讨常规护理的护
理的措施或方法。希望大家积极参与，多多 指导，下面由护士李禄燕
汇报简要病史。

二、病史汇报





入院查体：患者：吴胜华，女性，
44
岁，
T:36.5
℃，
P:98
次
/
分，
R
：
20
次
/
分，
BP
：
142
/72mmHg
。现病史：入院前
10
余天，患者自诉
无明显原因出现头昏、乏力、面色苍白、活动 后心悸，无上腹痛、恶
心、干呕、反酸，不伴呕血、黑便、无咯血、心痛、无黑朦，无心前
区压 榨感，
无骨痛，
无水肿，
无阵发性夜间呼吸困难。
院外诊断不明，
治 疗不详，病情无明显缓解。今日来我院就诊，门诊以“贫血原因待
查”收入住院。病后精神差，食欲下降 ，大小便正常，体重无明显下
降。既往史：平日体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、
脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏
史，预防接种史不详，自诉既往有 “中国腺肌症”
，具体诊治情况不
详，
余系统回顾无特殊。
体格检查：
发育正常，
营养良好，
正常面容，
表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染，
无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，
无肝掌、
蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、
压痛、
包块、
无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对
光反射正常，外耳道无异常分泌物 ，乳突无压痛，无听力粗试障碍。
嗅觉正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震< br>颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉
搏动正常，颈静脉正常，气管 居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正
常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常 对
称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。部位标志线叩诊清音，
呼吸规整，部位双肺呼吸 音清晰呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区
无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率
98< br>次
/
分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉 曲张，腹
部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，
Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，脊
柱正常生理弯曲，
四肢活动自如 ，
无畸形、
下肢静脉曲张、
杵状指
（趾）
，
关节正常，下肢 浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头
肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧
Babinski
征阴性。





病员于
2014-12-16 11:32
入院内五科，于
14-12-17 14:44
转入我
科。
入院时诊断：
重度贫血原因待查：
1.
缺铁性贫血？
2.
失血性贫血？
追问病史：患者痛经
10
年，经量 增多
4
年，经期延长
2
月，
LMP
：
2014-1 0-01
，量多，有血块，每次月经用
10+
个卫生巾，查体：重度
贫血面貌 ，结膜苍白，妇科检查：外阴：发育正常，毛发分布正常；
阴道：
通畅，
无畸形，粘膜正常，
分泌物少，
无异味；
宫颈：
稍肥大，
I
°糜 烂，宫颈口外可见一约
08*08cm
大的息肉，宫颈管内无出血：
宫体：子宫增大如
3
月孕大，质中，边界尚清楚，无压痛，欠活动；
附件：双附件无异常，压痛；盆腔： 丰满；宫旁组织：无异常。转入
诊断：重度贫血原因待查：
1.
缺铁性贫血？
2.
失血性贫血？
3.
子宫腺
肌症
4.
慢性宫颈炎。
转入后诊疗计划：
妇科护理常规，
完善相关检查，
输血纠正贫血，术前准备，向上级 医师汇报病情。





2014-12-17
患者因重度贫血，血
HB41g/L
，达输血指针，输同型
红细胞悬液
1.5 u
，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血
反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病 情变化。





2014-12-18
患者因 重度贫血，血
HB48g/L
，达输血指针，输同型
红细胞悬液
1.5u，输血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血
反应。病员自觉头昏、乏力好转，观察病情变化 。





2014-10-24
患者于今日在 全麻腹腔镜下行子宫次全切术，术后
诊断：
1.
子宫腺肌症
2.
子宫 肌瘤
3.
慢性宫颈炎
4.
中度贫血；
2014-12-26
术后二日，血
HB54g/L
，达输血指针，输同型红细胞悬液
1.5u
，输 血顺利，患者未诉不适。输血结束，病员无输血反应。病员
自觉头昏、乏力好转，观察病情变化。
2014-12-29
术后第五日复查
B
超：盆腔内弱回声团块，肾脏，输尿管未见 明显异常，术后复查有包
块，考虑有血肿的危险，因血肿小，
2
日后复查。
2 014-12-31
术后第
七天复查彩超：左肾结晶，盆腔少量积液，右肾、输尿管未见明显异
常；
CT
提示：腰骶椎骨质未见异常改变，双侧骶髂关节髂骨缘质增
白。2015-1-1
患者自诉下腹痛，查体：
下腹有压痛，扪及一
8*9cm
包
块，欠活动，双下肢不水肿、专科检查：外阴：发育正常，毛发分布
正常；阴道：通畅，无 畸形，粘膜正常，分泌物少，有异味；宫颈：
光滑子宫部位扪及一
10*8cm
的包块 ，边界清楚，有压痛；附件：双
附件压痛；盆腔：丰满；请外三科尹主任、外一科曾列主任会诊，考虑“盆腔血肿”
。
2015-1-1
病员在全麻经腹行盆腔血肿清除术，术后留置导尿，留置血浆引流管，给予抗感染补液对症治疗。术后诊断为
1.
盆腔血肿
2.
子宫腺肌症子宫次全切后
3.
慢性宫颈炎
4.
贫血（轻度）2015-1-11
患者自诉下腹泰坦难忍，腹胀明显，肛门未排气，未解大
便，查体：腹 部轻度膨胀，腹部有压痛，未闻及气过水声，未见肠蠕
动波，腹部平片：考虑肠梗阻，予胃肠减压，禁食 。补液对症治疗，
请外一科会诊。
2015-1-12
外一科刘康副主任医师会诊：患 者肛门排
气存在，今日为排便，胃肠减压引流出无色胃液
100ml
，查体：腹平软，切口轻度压痛，未见肠蠕动波，腹部平片：考虑肠梗阻可能，目
前诊断：考虑不全性肠梗阻，予 持续胃肠减压，抗炎补液对症治疗。
2015-1-13
患者自诉腹胀减轻，予今日停胃肠减压 ，禁食。
2015-1-16
疼痛科刘光义副主任医师会诊指出，
患者腰骶部疼痛10+
天
,
查体：
腰
椎叩痛，压痛，
CT
：椎 间盘稍膨出。诊断为：盘源性腰痛，建议口服
甲钴胺
0.5mg tid
，独一味颗粒
5.0bid
，注意观察病人疼痛变化。

三、护士魏铭介绍盆腔血肿概念




盆腔血肿是指盆腔 内积血并形成血肿，是妇科手术后比较常见的
一种并发症。
形成术后血肿的主要原因是手术创面 少量渗血。
因血肿