妊娠期糖尿病诊治细则

2021年1月25日发(作者：戴伯行)
糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病临床诊治细则

一、定义

1
、

糖尿病合并妊娠：符合以下任一标准者称为糖尿病合并妊娠

1.1
孕前已知患有糖尿病，现妊娠者。

1.2
孕前未知患有糖尿 病，孕期检查发现空腹血糖≥
7.0mmol/L
，或者
HbA1C
≥
6.5%
，或

者随机血糖≥
11.1mmol/L
者

2
、

妊娠期糖尿病
(gestational diabetes mellitus, GDM)
：是指妊娠期首次发生的不同程
度的糖代谢异常。诊断方法是于 妊娠
24-28
周行
75
克葡萄糖耐量试验（
oral glucose
tolerance test, OGTT
）。依据我国卫生部
G DM
行业规范的诊断标准，其空腹和服糖后
1h
、
2h
的血糖界值分 别为
5.1-10.0-8.5
mmol/L
，任一点等于或超出阈值可诊断为
GDM
。


二、妊娠期糖尿病的临床诊断路径

1
、妊娠前已确诊糖尿病的孕妇，按糖尿病合并妊娠处理。

2
、妊娠前无已知糖尿病病史者采用以下路径诊断
GDM:
A:
初次产检行空腹血糖（
FPG
）检查
,
FPG<5.l
mmoI/L
者于妊娠
24-28
周行
75g
OGTT,
OGTT
的正常参考值
:
空腹、服葡萄糖后
1h
、
2h
血糖值分别小于
5.1mmol/L
、
10.O mmol/L
、

8.5mmol/L
。任意一点血糖值异常者诊断为
GDM
。
B
：
FPG
≥
7.0mmol/L
则诊断为糖尿病合并妊娠。< br>
C
：
5.1
≤
FBG<7.0
mmol/L，建议于
24-28
周时复查
FBG
，若仍在此范围内，则诊断
GDM
（不
需再做
OGTT
），若
FPG<5.l mmoI/L
，则行
OGTT
。


三、
OGTT
的具体实施方法


试验前
3
天正常饮食，每日碳水化合物在
150
～
200g
以上，禁食
8
～
14
h
后查
FBG
，然
后将
7 5g
葡萄糖溶于
200
～
300 ml
水中，
5 min
内服完。服糖水后
1
、
2
、
3 h
分别抽取静脉
血，检测血糖值。空腹、服葡萄糖后
1
、
2
h
三点血糖值分别为
5.1
、
10.0
、
8.5mmol /L
。该
标准为美国糖尿病学会（
American diabetes association, ADA
）的诊断标准。


四、治疗

（一）孕前咨询：

1
、糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查：包括血压、心 电图、眼底、肾功能，以及糖化

血红蛋白（
HbA1c
），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。

以下情况应避免妊娠或尽早终止妊娠：

*
糖尿病患者已并发严重心血管病变

*
糖尿病患者已并发糖尿病肾病，肾功能减退者

*
糖尿病患者已并发糖尿病肾病，肾功能虽正常，但
24 h
尿蛋白定量大于
1g
者

*
糖尿病患者已并发增生性视网膜病变而未接受治疗者

2
、妊娠前 应将血糖调整到正常水平，
HbA1c
降至
6.5%
以下。

3
、在孕前使用口服降糖药者，在孕前改用胰岛素控制血糖，达到或接近正常后再妊娠。

（二）糖尿病合并妊娠的治疗原则：

1
、与内分泌专科医生、营养科医生一 起共同参与孕期血糖的管理，原则上应转诊到三级医
疗监护机构进行治疗和分娩

2
、根据血糖的水平调整胰岛素的用量，教育患者学会微量血糖监测的方法并及时记录

（三）妊娠期糖尿病的治疗原则：

1
、
妊娠期血糖控制标准：见表
1


表
1

妊娠期血糖控制标准

血糖
[mmol/L (mg/dl)]

空腹
3.3~5.3
（
60~100
）

餐后
2 h 4.4~6.7
（
80~120
）

夜间
4.4-6.7
（
80~120
）

餐前
30 min 3.3-5.8
（
60~105
）


2
、饮食控制和运动治疗
：是治疗妊娠期糖尿病的第一步骤，绝大多数患者可以通过饮食调
< br>控和运动治疗达到理想的血糖水平。
有条件的医院应在营养科医生指导下对患者进行饮食指

导。

2.1
妊娠期间的饮食控制标准：
既能满足孕妇及胎儿 能量的需要，
又能严格限制碳水化合物

的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。

2.2
孕期每日总 热量：按标准体重（身高
cm-105
）计算总热卡，每日摄入的总热量为

30-35kcal/kg
，原则上相对肥胖的患者取下限值，相对瘦弱的患者取上限值。总热卡中碳

水化合物占
55
％～
60
％，蛋白质
10
～
15
％，脂肪
25
～
30
％。应实行少量、多餐 制，每

日分
5
～
6
餐。

2.3 饮食控制和运动治疗
3
～
7
天后测定微量血糖水平，根据血糖水平调整饮 食和运动量，

血糖调控不佳者改用胰岛素控制血糖水平


3
、
胰岛素治疗
：

3.1
胰岛素治疗的指征：饮食控制和运动治疗后，监测血糖水平
3-7
天不达标者

3.2
胰岛素的剂型：见表
2


表
2
常用胰岛素的剂型

起效时间

作用和高峰时间

持续时间

短效（
R
）
30` 1-3
小时
8
小时

中效（
N
）
1.5
小时
4-12
小时
24
小时

预混
(30R) 30` 2-8
小时
24
小时

预混
(50R) 30` 2-8
小时
24
小时

超短效人胰岛素类似物
5-15` 40-50` 1-3
小时

长效胰岛素
3-4h 3-9h 24h

3.3
胰岛素的使用方法：在内分泌科医生指导下使用


3
血糖监测：

3.1
妊娠期血糖监测的方法：

◇

大轮廓试验：测
0
点、三餐前
30
分钟、三餐 后
2
小时的血糖水平，适用于胰岛素治疗
初期或血糖水平不稳定者

◇

小轮廓试验：测空腹、三餐后
2
小时血糖水平，适用于胰岛素治 疗期间或血糖水平不
稳定者


◇

仅检测空腹、任何 一餐餐后
2
小时的血糖，适用于饮食指导后血糖水平控制良好者
3.2
监测的频率：根据患者的病情决定。一般来讲未达到控制标准时应用大小轮廓试验至达

标；达标后可相应减少监测的次数。


4
其他相关检查：

4.1 HbA1c
：糖尿病合并妊娠者，每
1< br>～
2
个月测定１次；
GDM
患者，在确诊时和分娩前测

定一次。

4.2
肝肾功能、血脂、眼底：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚３个阶

段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。
GDM
者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。
4.3 NST
：
糖尿病合并妊娠者以及
GDM
需要用胰岛素 治疗者，孕
32
周起，每周
1
次
NST
，

孕
36
周后每周
2
次
NST
。其余的
GDM孕
34
周开始做
NST
，每周
1
次。

4.4
B
超检查：妊娠
20
～
24
周常规
B
超检查，除外胎儿畸形。对早孕期血糖水平控制不佳、

HbA1c
≧< br>6.5%
的孕妇要注意排除胎儿先天心脏畸形。妊娠
28
周后应定期复查
B
超，监

测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐血流等。


（四）

入院指征及终止妊娠时机

1
、孕期经饮食、运动治疗后血糖水平达不到标准（空腹血糖
3.3-5.3 mmol/L
，餐后
2h
血
糖
4.4-6.7 mmol/L
）时，需入院调控血糖水平。

2
、孕期出现糖尿病酮症酸中毒或严重低血糖者。

3
、无妊娠并发 症的
GDM
，母亲及胎儿监测无异常的情况下，可孕
39
周后入院，监护至预 产
期前后终止妊娠

4
、应用胰岛素治疗的孕前糖尿病者，如果血糖控制良好 ，可孕
37
～
38
周入院，监护至孕
38
～
39< br>周终止妊娠。

5
、有并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者等其他产科并发症时应及时入院

6
、

糖尿病伴微血管病变者，孕
36
周后入院。


（五）住院检查

1
、

血尿常规、血型

2
、

生化、肝酶学、血脂、
HbA1C
、胰岛素、出凝血功能

3
、

监测微量血糖、血压、体重

4
、

眼底检查

5
、

心电图

6
、

若孕期未行乙肝、梅毒、艾滋病、丙肝、地贫、甲状腺功能等检查者，需完善相关检查

7
、

若合并有糖尿病并发症者，需行超声心电图、肝胆超声等

8
、

合并糖尿病酮症酸中毒者需做血气分析，生化、血酮与尿酮等的检测

9
、

胎儿情况的监测：定期行胎监和超声检查

10
、合并感染者行血、尿液或相关组织物细菌培养和药敏实验

10
、

对有指征者可做羊膜腔穿刺行胎儿肺成熟度检测



（六）分娩方式的选择
：糖尿病本身不是剖宫产的指征，如果母儿情况良好，没有头 盆不
称者均可阴道分娩。应制定产程中分娩计划，密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产
程过长。
若出现糖尿病伴微血管病变、
合并重度子痫前期或胎儿生长受限
（
F GR
）
、
胎儿窘迫、
胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史、孕期血糖控制 不好且胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏
大者可适当放宽剖宫产指征。
需要引产者。
若宫颈成 熟者，
可采用人工破膜和催产素点滴引
产。
若宫颈不成熟，
可先促宫颈成熟后 再引产。
促宫颈成熟可选用宫颈扩张球囊或药物例如
前列腺素制剂等