妊娠期糖尿病诊疗常规

2021年1月25日发(作者：洪锺)
妊娠合并糖尿病诊疗常规

【概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有 糖尿
病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠，占不足
20%
；另外一种为
妊娠前 糖代谢正常或潜在糖耐量减退，妊娠才出现或发现糖尿病
又称妊娠期糖尿病（
GDM
） ，占
80%
以上。我国发生率
1-5%
。


【入院医嘱】

长嘱

按妊娠期糖尿病常规护理

I
级护理
/
特级护理

糖尿病饮食

临嘱（病情较重时急查）

血常规
+
血型
















急查！

尿常规
+
尿沉渣分析










急查！

凝血四项



















急查！

测胎心













Tid/Q6h/Q4h
肾功六项、离子六项









急查！

吸氧
60
分钟








Tid
测
Bp
、
P
、
R







Qd/Tid
产前检查











Qd/Qw
肝功八项、心功五项、血脂四项

急查！

微机测血糖


















急！

HIV























急查！

测三餐前
30
分钟、三餐前
2
小时及
2
免疫八项、抗体筛 查

2
时微机血糖

糖化血红蛋白

眼科会诊




















急！

心电图





















急查！

胎监

脐血流

产科
B
超（胎儿、胎盘、羊水）

必要时：

必要时：

短效胰岛素
6U
、
6U
、
6U
分别三餐前
短效胰岛素






400U
×
1
支

半小时皮下注射（自备）

诺和灵中效胰岛素






400U
×
1
支

中效胰岛素
4U
22
时皮下注射
（自备）

超声心动图（心脏彩超）

BUS
（肝、胆、脾、胰
+
双肾、双侧输
尿管、膀胱）

BUS
（胎儿生物
BPS
评分）

大便常规

24
小时尿蛋白定量

说明：

1
、

产前检查，≥
28
周者，
Qd
，＜
28
周者，Qw
。

2
、

如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、 脾、胰、双肾、输尿管、
膀胱
B
超及超声心动图。

3
、

糖化血红蛋白反映为
1-2
个月（
8-1 0
周）血糖控制情况，
正常值应为
6.5%
以下（正常为
4-6%< br>），孕晚期只能反映过去
2
周的平均血糖水平了。


【监测】

1
、

血糖监测应每天进行，
入院初 期，
血糖未达标准时，
应行
“大
轮廓”血糖试验（三餐前
30
分钟、
三餐后
2
小时及
22
时微机
血糖，下同）。血糖达 标准后可改测“小轮廓”试验（即三餐
后
2
小时及
22
时血糖值，下 同），如住院时间较长，且一直
血糖稳定达标，可每天随机抽查一次餐后
2
小时血糖， 但必须
每周至少测定一次“大轮廓”式样。

2
、

大于
32
周者，每周至少行
2
次电子胎心监护及每周
1
次的羊水指数和生物物理评分（
BPS
评分）试验。大于
28
周，入
院后每周行至少一次胎心监护，如胎心监护有异常者酌情注意
复查，当天或第二天早上执行。每周至少测 三次尿酮（尿常规）
情况。每周至沙复查一次
B
超，以了解胎儿及羊水等情况。每周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况，心
功和血脂酌情复查。糖化血红蛋白应< br>1-2
个月（
6
周）复查一
次（正常值
4-6%
）。

【饮食、胰岛素使用原则】

1
、饮食控制原则为：少量、多餐。 每日分
5-6
餐，淀粉及碳水化
合物相对减少，增加蛋白及脂肪类摄入，其中碳水化合 物占
50-5
5
％，蛋白质
25
％，脂肪
20-25
％。早餐占
10%-20%
，午餐占
20%-30%
，晚餐占
30 %
，各种加餐占
30%
，特别应注意睡前加
餐可减少夜间低血糖的发生。控制
3-5
日后收住院测定
24
小时
血糖（血糖轮廓试验）和相应尿酮体 （尿常规），严格饮食控制
后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。


2
、胰岛素使用原则

（
1
）指征：

① 经正规饮食控制后，空腹血糖＞
5.1mmol/L
，或餐后血糖≥
6.
7m mol/L
，或经饮食控制后未能达到以下血糖控制标准。

血糖控制标准

时间

空腹

餐后
2
小时

夜间

血糖（
mmol/L
）

3.3-5.1
4.4-6.7
4.4-6.7
血糖（
mg/dl
）

60-100
80-120
80-120
餐前
30
分钟

3.3-5.1
60-105
②死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。

③病情严重，严格控制饮食后出现尿酮体，只有应用胰岛素才能
摄入足够食物者。

④出现内外科并发症（如感染）或因种种原因，使机体处于应激
而使血糖升高者。

⑤糖尿病
White
分类
A2-R
级。

妊娠合并糖尿病
White
分类

White
分类

起病年龄
（岁）

妊娠期
糖尿病
（
GD
M
）
A
级

B
级

C
级

D
级

F
级

R
级

20
岁后

10-19
岁

10
岁前



＜
10
年

10-19
年

＞
20
年



A2


A1


经饮食控制后空腹＜
5.8mmol/
L
，餐后＜
6.7mmol/L
经饮食控制后空腹≥
5.8mmol/
L< br>，餐后≥
6.7mmol/L


合并单纯视网膜病

糖尿病肾病

眼底有增生性视网膜病变或玻璃
体出血

H
级

T
级





冠状动脉粥样硬化性心脏病

有肾移植史

病程

血糖或系统合并症


4
、胰岛素使用治疗方案及选择

胰岛素制剂的特点

胰岛素种类

短效
（
RPH
）
普
通胰岛素

中效
（
NPH
）
低
精蛋白胰岛素

大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。

（
1
）基础胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空
腹血糖水平高孕妇，方法为睡前皮下注射中 效胰岛素（
RPH
）制
剂。

（
2
）餐前短效胰岛 素治疗：指证为空腹血糖水平正常，尤其是早
餐前空腹血糖正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短 效胰
岛素三餐前
30
分钟注射，即
R-R-R
，分别控制三餐后血糖 水平。

（
3
）四次胰岛素注射替代治疗方案：即
R-R-R-NP H
，为胰岛素
强化治疗方案中最普通的一中方案，方法为其三餐前皮下注射短
效胰岛素 ，睡前注射中效胰岛素。

（
4
）五次胰岛素注射替代治疗方案：即
R-NPH-R-R-NPH
，五
次胰岛素注射是强化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方
案。
方法为两次
NPH
注射分别在
8
：
00
左右及睡前
22:00
左右。
其中早晨
8:00
左右注射的
NPH
用以弥补前一日 睡前注射的
NP
H
及当日午餐前注射的
R
都在当日晚餐前作用消失而 导致的晚餐
前基础胰岛素缺乏区。适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，即
血糖波动大的脆性糖 尿病患者。

2-4
7-8
10-12
起效时间
（小时）

0.5-1
2-3
峰值（小时）

持续时间（小
时）

3-6