妊娠期糖尿病诊疗常规整理

2021年1月25日发(作者：时宜)
产科

妊娠合并症

妊娠合并糖尿病诊疗常规

【 概述】妊娠期间的糖尿病有两种情况：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，
又称糖尿病合并妊娠，占不 足
20%
；另外一种为妊娠前糖代谢正常或潜在糖耐量
减退，妊娠才出现或发现糖尿病 又称妊娠期糖尿病（
GDM
），占
80%
以上。我国
发生率
1-5%
。


【入院医嘱】

长嘱

临嘱（病情较重时急查）

按妊娠期糖尿病常规护理

血常规
+
血型

急
I
级护理
/
特级护理

查！

糖尿病饮食

尿常规
+
尿沉渣分析

急
测胎心
Tid/Q6h/Q4h
查！

吸氧
60
分钟
Tid
凝血四项

急
测
Bp
、
P
、
R Qd/Tid
查！

产前检查
Qd/Qw
肾功六项、离子六项

急
测三餐前
30< br>分钟、三餐前
2
小时及
22
查！

时微机血糖

肝功八项、心功五项、血脂四项

急
查！

微机测血糖

急！

HIV
急
查！

免疫八项、抗体筛查

糖化血红蛋白

眼科会诊

急！

心电图

急
查！

胎监

脐血流

产科
B
超（胎儿、胎盘、羊水）

必要时：

必要时：

短效胰岛素
6U
、
6U
、
6U
分别三餐前半
短效胰岛素
400U
×
1
支

小时皮下注射（自备）

诺和灵中效胰岛素
400U
×
1
支

中效胰岛素
4U 22
时皮下注射（自备）

超声心动图（心脏彩超）

BUS
（肝、胆、脾、胰
+
双肾、双侧输尿
管、膀胱）

BUS
（胎儿生物
BPS
评分）

大便常规

24
小时尿蛋白定量

说明：

1
、

产前检查，≥
28
周者，
Qd
，＜
28
周者，Qw
。

2
、

如为糖尿病合并妊娠建议查肝、胆、 脾、胰、双肾、输尿管、膀胱
B
超及超
声心动图。

3
、

糖化血红蛋白反映为
1-2
个月（
8-1 0
周）血糖控制情况，正常值应为
6.5%
以下（正常为
4-6%
） ，孕晚期只能反映过去
2
周的平均血糖水平了。


【监测】

1
、

血糖监测应每天进行，入院初期，血糖 未达标准时，应行“大轮廓”血糖试
验（三餐前
30
分钟、三餐后
2
小时及
22
时微机血糖，下同）。血糖达标准
后可改测“小轮廓”试验（即三餐后2
小时及
22
时血糖值，下同），如住院
时间较长，且一直血糖稳定达标 ，可每天随机抽查一次餐后
2
小时血糖，但
必须每周至少测定一次“大轮廓”式样。< br>
2
、

大于
32
周者，每周至少行
2< br>次电子胎心监护及每周
1
次的羊水指数和生物
物理评分（
BPS
评分）试验。大于
28
周，入院后每周行至少一次胎心监护，
如胎心监护有异常者酌 情注意复查，当天或第二天早上执行。每周至少测三
次尿酮（尿常规）情况。每周至沙复查一次
B
超，以了解胎儿及羊水等情况。
每周复查一次血常规、凝血四项、肝功、生化、电解质情况， 心功和血脂酌
情复查。糖化血红蛋白应
1-2
个月（
6
周）复查一次 （正常值
4-6%
）。


【饮食、胰岛素使用原则】
< br>1
、饮食控制原则为：少量、多餐。每日分
5-6
餐，淀粉及碳水化合物相对减 少，
增加蛋白及脂肪类摄入，
其中碳水化合物占
50-55
％，
蛋白 质
25
％，
脂肪
20-25
％。
早餐占
10%-2 0%
，午餐占
20%-30%
，晚餐占
30%
，各种加餐占
30%
，特别应注意睡
前加餐可减少夜间低血糖的发生。控制
3-5
日后收住 院测定
24
小时血糖（血糖
轮廓试验）和相应尿酮体（尿常规），严格饮食控制后出现 尿酮体阳性，应重新
调整饮食。


2
、胰岛素使用原则

（
1
）指征：

①经正规饮食控制后，
空腹血糖＞
5.8mmol/L
，
或餐后血糖≥
6.7mmol/L
，
或经饮< br>食控制后未能达到以下血糖控制标准。

血糖控制标准

时间

血糖（
mmol/L
）

血糖（
mg/dl
）

空腹

3.3-5.6
60-100
餐后
2
小时

4.4-6.7
80-120
夜间

4.4-6.7
80-120
餐前
30
分钟

3.3-5.8
60-105
②死胎、死产史或合并妊娠期高血压疾病。

③病情严重，
严格控制饮食后出 现尿酮体，
只有应用胰岛素才能摄入足够食物者。

④出现内外科并发症
（如 感染）
或因种种原因，
使机体处于应激而使血糖升高者。

⑤糖尿病
White
分类
A2-R
级。

妊娠合并糖尿病
White
分类

White
分类

妊娠期
A1
糖尿病
（
GDM
）
A
A2
级

B
级

C
级

D
级

F
级

R
级

H
级

T
级

起病年龄
（岁）



20
岁后

10-19
岁

10
岁前





病程


血糖或系统合并症

经饮食控制后空腹＜
5.8mmol/L，
餐后＜
6.7mmol/L

经饮食控制后空腹≥
5.8m mol/L
，
餐后≥
6.7mmol/L
＜
10
年


10-19
年


＞
20
年

合并单纯视网膜病


糖尿病肾病


眼底有增生性视网膜病变或玻璃
体出血


冠状动脉粥样硬化性心脏病


有肾移植史


4
、胰岛素使用治疗方案及选择

胰岛素制剂的特点

胰岛素种类

起效时间（小
峰值（小时）

持续时间（小时）

时）

短效
（
RPH
）
普通胰岛
0.5-1
2-3
3-6
素

中效
（
NPH
）
低精蛋白
2-4
7-8
10-12
胰岛素

大多数患者每日三餐前均需注射短效胰岛素以控制餐后血糖。

（
1
）基础胰岛素治疗：指证为空腹血糖水平高，尤其是早餐前空腹血糖水平高
孕妇，方法为睡前皮下注射中 效胰岛素（
RPH
）制剂。

（
2
）餐前短效胰岛素治疗： 指证为空腹血糖水平正常，尤其是早餐前空腹血糖
正常，而仅为餐后血糖升高的孕妇，方法为短效胰岛素 三餐前
30
分钟注射，即
R-R-R
，分别控制三餐后血糖水平。

（
3
）四次胰岛素注射替代治疗方案：即
R-R-R-NPH
，为胰 岛素强化治疗方案中
最普通的一中方案，
方法为其三餐前皮下注射短效胰岛素，
睡前注 射中效胰岛素。

（
4
）五次胰岛素注射替代治疗方案：即
R-NPH-R-R-NPH
，五次胰岛素注射是强
化治疗模拟生理性胰岛素分泌模式的最理想方案。
方法为两次
NPH
注射分别在
8
：
00
左右及睡前
22:00
左右。
其中早晨
8:00
左右注射的
NPH
用以弥补前一日睡前注射的
NPH
及当日午餐前注射的
R
都在当日晚餐前作用消失而导致的晚 餐前基础
胰岛素缺乏区。
适应症为妊娠期内胰岛素功能非常差，
即血糖波动大的脆性糖 尿
病患者。


5
、具体方法：

（
1< br>）一般两次
NPH
的量约占全日胰岛素替代治疗量的
30%-50%
。

（
2
）余
50%-70%
的胰岛素用量由三餐 前及合理分配，具体应根据三餐用餐及餐
后血糖适量调整。

①建议胰岛素用量及计算方法

孕周

胰岛素用量（
U/kg
）